Диагностика немелкоклеточного рака на КТ и МРТ снимках легких

Причины возникновения немелкоклеточного рака легких

• Наиболее частым типом немелкоклеточного рака легкого является аденокарцинома (40%, ацинарная, папиллярная, бронхоальвеолярная, солидная, слизеобразую­щая), затем следуют плоскоклеточный рак (30%) и крупноклеточный рак (15%).
• Болеют лица в возрасте 40-70 лет
• Немелкоклеточный рак легкого наиболее частая причина смерти от онкологических заболеваний
• Немелкоклеточный рак легкого — это первичный рак легкого и системы бронхов.
• Муж­чины болеют чаще женщин
• Име­ются существенные различия между мелкоклеточным (15-20% случаев) и немелкоклеточным (85-80% случаев) раком легкого
• Основной фактор риска немелкоклеточного рака легкого - курение, к другим факторам риска относится асбестоз.

Какой метод диагностики немелкоклеточного рака выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• КТ (включая также область надпочечников),
• ПЭТ (ПЭТ/КТ)
• Рентгено­графию для уточнения стадии немелкоклеточного рака легкого не применяют.

Эффективен ли рентген легких при раке

• Очаги инфильтрации различных размеров (1-10 см) с нечеткими грани­цами и наличием спикул
• Крупные опухоли часто имеют дольчатое стро­ение
• Рак чаще поражает верхнюю долю, реже - нижнюю
• Аденокарци­нома обычно локализуется на периферии легкого
• Плоскоклеточный рак обычно имеет центральное расположение.

Что покажут снимки МСКТ грудной клетки при раке легких

• Солидное образование в легочной паренхиме различных размеров; гра­ницы неровные из-за дольчатого строения или наличия спикул
• При плоскоклеточном раке отмечается центральная зона некроза
• Аденокар­цинома отличается меньшей плотностью (затемнение в виде «матового стекла»)
• Возможны перитуморозный лимфангиит и внутрилегочное метастазирование
• Аденокарцинома проявляется на КТ в трех формах (периферической солитарной, мультилокулярной, пневмониеподобной консолидацией).

В каких случаях проводят МРТ легких при немелкоклеточном раке

• Более чувствительный метод исследования, позволяющий детальнее рас­смотреть грудную стенку, нервные сплетения и судить о распростране­нии опухоли на органы и ткани средостения
• МРТ позволяет исключить метастазы в головной мозг.

Зачем проводят ПЭТ при немелкоклеточном раке легкого

• ПЭТ с [18Р]-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-ФДГ) - метод выбора, когда необходимо выяснить, поражены ли регионарные лимфатические узлы и имеются ли отдаленные метастазы (за исключением случаев аденокар­циномы, при которой частота ложноотрицательных результатов высока и достигает 30%)
• Для диагностики нейроэндокринных опухолей прибе­гают к ПЭТ с [131I]-метайодбензилгуанидином.

Периферический рак легкого (крупноклеточный рак) у женщины 45 лет. На КТ отчетливо видны спикулы. Отмечается также изолированное тяжистое уплотне­ние, которое по своей плотности соответствует пальцевидному выпя­чиванию плевры или микроателек­тазам. Описанные изменения почти патогномоничны для перифериче­ского рака легкого.

Отличительные признаки

• Узелок со спикулами в сочетании с увеличением медиастинальных лим­фатических узлов или без него.
• Последовательность диагностики
• Диагноз немелкоклеточного рака легкого подтверждают при помощи методов визуализации и гистологи­ческого исследования
• Исключают отдаленные метастазы
• Определяют резектабельность легкого.

Клинические проявления

Рак легких имеет такие симптомы:

• Кашель
• Кровохарканье
• Одышка
• Боль в груди.

Тактика лечения немелкоклеточного рака легкого

• Локализованный рак (стадии I и II): хирургическое иссечение в сочета­нии с адъювантной химиотерапией или без нее.
• Местно-распространенный рак (стадия III): комбинация лучевой и хи­миотерапии или неоадъювантная комбинированная терапия.
• Стадия IV (Ml в сочетании с опухолевым плевритом): паллиативная химиотерапия или, если есть показания, паллиативная лучевая терапия.

Течение и прогноз

• 5-летняя выживаемость составляет примерно 10% и зависит от стадии опухоли (стадия Iа - 75-80%, стадия IIIb - 5%)
• При аденокарциноме, отличающейся относительно медленным ростом, прогноз более благо­приятный.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Стадию опухоли
• Имеются ли осложнения
• Состояние больного в дина­мике во время и после лечения.

Периферический рак легкого (неороговевающий пло­скоклеточный рак, относящийся к немелкоклеточному раку легко­го), у мужчины 69 лет. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видна крупная опухоль с довольно четкими границами, локализующа­яся в заднем отделе нижней доли правого легкого. Рентгенологиче­ская картина соответствует аденокарциноме легкого.

Стадия опухолевого процесса

• Классификации немелкоклеточного рака легкого по системе TNM

Стадия по признаку Т:

• Т1 - размер опухоли менее 3 см по наибольшему диаметру, главный бронх не вовлечен (опухоль ограничена легочной тканью)
• Т2 - размер опухоли более 3 см по наибольшему диаметру, опухоль прорастает в главный бронх на расстоянии не более 2 см от киля трахеи, в висцеральную плевру или отмечается частичное коллабирование легкого (ателектаз) либо обструктивный пневмонит
• ТЗ - размер опухоли более 7 см по наибольшему диаметру, опухоль прорастает в грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастинальную плевру или главный бронх вблизи киля трахеи (на расстоянии менее 2 см от киля, однако сам киль не поражен) или полное коллабирование легкого либосолитарный опухолевый узел в той же доле
• Т4 - опухоль, прораста­ющая в средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, по­звоночник или киль трахеи; или изолированный опухолевый узел либо несколько узлов в другой доле того же легкого.

Стадия по признаку N:

• N1 - метастазами поражены внутрилегочные или перибронхиальные либо прикорневые лимфатические узлы на стороне поражения
• N2 — поражены ипсилатеральные медиастинальные и/или подкилевые лимфатические узлы
• N3 — поражены контралатеральные медиастинальные или прикорневые либо ипсилатеральные или контра­латеральные лестничные или надключичные лимфатические узлы.

Стадия по признаку М:

• МО — отдаленные метастазы отсутствуют
• М1а — отдельный опухолевый узел или узлы в контралатеральном лег­ком, опухолевые узлы в плевре либо опухолевый плеврит
• М1 b — отда­ленные метастазы.

Стадии немелкоклеточного рака легкого

Изменения трактовки признака Т (Goldstraw et al., 2007)

6-я редакция классификации опухолей по системе Т и М	7-я редакция классификации опухолей по системе Т и М
Т1 (≤2 см)	Т1а
Т1 (>2—3 см)	T1b
Т2 (≤5 см)	Т2а
Т2 (>5-7 см)	Т2Ь
Т2 (>7 см)	ТЗ
73 (инвазивный рак)
Т4 (узелки в той же доле)
Т4 (выход за пределы доли)	Т4
M1 (метастазы в пораженном легком)
Т4 (выпот в плевральную полость)	М1а
М1 (поражение контралатерального легкого)	М1а
М1 (отдаленные метастазы)	М1b

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с раком легких

Гранулема или туберкулема

- Более плотные, имеют более четкие границы и правиль­ную округлую форму

- Содержат очаги обызвествления

- Диагностическое значение имеют анамнез и сделанные ранее снимки

Гамартома

- Не проявляется клинически, обычно выявляют случайно

- Очаги обызвествления, напоминающие «воздушную кукурузу»

Карциноид

- Карциноид, аденокистозный и мукоэпидермоидный рак первично поражают центральные дыхательные пути

Полезные советы и предостережения

Определение N-стадии опухоли на основании результатов визуализационных методов не надежно — их чувствительность составляет примерно 60%, специфичность — 80%, предсказательная ценность отрицательного резуль­тата - 55%, предсказательная ценность положительного результата - 80%.