Диагностика острой мезентериальной ишемии на снимках МРТ и КТ

Что необходимо знать об ишемии мезентериальных сосудов

  • Обычно острая мезентериальная ишемия встречается у пациентов старше 60 лет, имею­щих различные сопутствующие заболевания
  • Диагностируется у 1% пациентов, госпитализируемых с клинической картиной острой абдо­минальной боли
  • Диагностируется в 0,5% случаев экстренных вмеша­тельств в абдоминальной хирургии
  • Встречается у 2% пациентов, пере­несших оперативные вмешательства на аорте
  • Неокклюзионная форма острой мезентериальной ишемии зачастую встречается после перенесенных операций на сердце и у паци­ентов, находящихся на гемодиализе.

Почему возникает кишечная ишемия

  • Острое уменьшение ОЦК в висцеральных артериях
  • Признаки умень­шения интенсивности кровообращения и вазоспазмы при интактном кровообращении в сосудах более крупного калибра
  • Ишемия (локаль­ное пульсовое давление <40 мм рт.ст.) продолжительностью более 15 мин приводит к структурным изменениям и нарушениям микроциркуляции
  • Изначально изменения обратимы, однако затем развиваются признаки трансмурального некроза, перитонита и сепсиса.

Окклюзионная форма острой мезенте­риальной ишемии

  • в 30% случаев харак­теризуется локальным тромбозом, как правило, в устье сосуда
  • В 25% случаев в основе острой брыжеечной ишемии лежит эмболия, из кото­рых: 15% - эмболия в начальном сегменте сосуда, 50% — на протяжении первых 3-10 см сосуда и 35% - эмболия в дистальном сегменте сосуда; в 80% случаев клиническая картина обусловлена поражением именно верхней брыжеечной артерии
  • В 15% случаев в основе острой мезенте­риальной ишемии лежит мезентериальный венозный тромбоз.

Неокклюзионная форма острой мезенте­риальной ишемии

  • составляет 25% случаев мезентериальной ишемии.

Другими причинами острой мезенте­риальной ишемии могут являться:

  • Кишеч­ная непроходимость
  • Васкулит
  • Компрессия
  • Травма.

Какой метод диагностики ишемии выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

  • МСКТ.

Для чего проводят допплер УЗИ при кишечной ишемии

  • Признаком окклюзии висцеральной артерии обычно является отсутст­вие допплеровского сигнала
  • Зачастую исследование неинформативно по причине явлений паралитического илеуса
  • Нижняя брыжеечная арте­рия не визуализируется
  • Внимание: данное неотложное состояние не до­пускает необоснованной потери времени.

Информативна ли МСКТ сосудов кишечника при ишемии

  • Данная методика представляет собой новый «золотой стандарт» визуа­лизации мезентериальных сосудов (КТА), кишечника и других органов брюшной полости
  • При отсутствии противопоказаний целесообразенпероральный прием воды или метилцеллюлозы с целью контрастирова­ния кишечника.

Специфические диагностические признаки включают

  • прямую визуа­лизацию артериальной окклюзии и/или тромбоза брыжеечных вен
  • Кишечная стенка обычно не имеет усиления при визуализации

К неспецифическим диагностическим признакам относятся

  • признаки растяжения кишечника
  • Утолщение кишечной стенки
  • Персистирующее усиление в позднюю фазу контрастирования
  • Пневматоз
  • Свобод­ный газ
  • Асцит.

Снимки МРТ и КТ. Острая мезентериальная ишемияОстрая брыжеечная ишемия при окклюзии верхней бры­жеечной артерии (стрелка). Мультидетекторная КТ, артериальная фаза. Визуализация в объемном (а) и MIP (b) режимах: определяется напол­нение дистальных ветвей верхней брыжеечной артерии за счет правой ободочной артерии. При корональной визуализации в МПР-режиме (с) иден­тифицируются гиперемия небольшого сегмента тонкого кишечника, воспале­ние брыжейки, а также свободный газ (раздвоенная стрелка), что соответст­вует перфорации.

Проводят ли ангиографию сосудов кишечника

  • Использование данной методики визуализации показано при неинформативности КТ
  • ЦСА является методикой выбора при неокклюзионной мезентериальной ишемии, позволяет идентифицировать сужение просвета вет­вей верхней брыжеечной артерии
  • Чередование зон сужения и расширения просвета сосуда образует характерный симптом «нити бусин»
  • Вазоспа­стические явления в сосудистых аркадах кишечника
  • Нарушение кровена­полнения интрамуральных сосудов
  • Замедление артериального кровотока (до 20 с)
  • Замедление кровенаполнения брыжеечных вен
  • В качестве одного из этапов лечения может рассматриваться интраартериальное введение папа­верина
  • Толщина растянутой кишечной стенки составляет менее 3 мм.

Снимки МРТ и КТ. Острая мезентериальная ишемияКлинические проявления

Типичные симптомы острой мезенте­риальной ишемии:

  • Типичный пациент с данной патологией обычно старше 60 лет с болями в животе и патологией сердца
  • При острой эмболии на уровне прокси­мального отдела верхней брыжеечной артерии обычно принято выделять три стадии: внезапное начало, временное улучшение и последующие выраженные общие проявления
  • В зависимости от состояния коллате­рального кровообращения симптоматика при остром тромбозе и перифе­рической эмболии может варьировать от неспецифического напряжения мышц передней брюшной стенки до классической клинической картины острого живота
  • В 30% случаев наблюдаются такие симптомы, как рвота, диарея и лихорадка
  • Неокклюзионная форма мезентериальной ишемии часто встречается на фоне множественных сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения острой мезенте­риальной ишемии

  • Резекция необратимо поврежденного участка кишечника
  • Эмболэктомия
  • Тромбэктомия
  • Формирование путей обходного кровотока
  • Исполь­зование эндоваскулярной терапии без лапаротомии и оценки состояния кишечника не показано
  • При неокклюзионной форме мезентериальной ишемии показано инфузионное введение папаверина.

Течение и прогноз

  • Летальность при эмболической окклюзии составляет 70%
  • При более центральном характере тромбоза верхней брыжеечной артерии леталь­ность достигает 80-90%
  • Летальность при неокклюзионной мезентери­альной ишемии составляет 90%
  • Выполнение экстренных хирургических вмешательств в течение первых 24 часов позволяет снизить летальность на 20%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Локализация окклюзии
  • Причина окклюзии
  • Наличие осложнений.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с недостаточным кровоснабжением кишечника

Тромбоз брыжеечных вен

- Выраженное утолщение сосудистой стенки (до 15 мм)

Индивидуалка Алиса (27 лет) т.8 903 513-57-43 Москва, метро Волоколамская

- Обычно визуализируется при помощи УЗИ или мультидетекторной КТ

Локальная ишемия вследствие ущемления

- Установить причину обычно можно при помощи мультидетекторной КТ в МПР-режиме

- Типичный ход пораженного сосуда

Воспалительные заболевания кишечника

- Нормальная анатомия сосудов

- Гиперемия

- Смешанная картина с утолщением кишеч­ной стенки и стенозом просвета

Советы и ошибки

Необоснованная потеря времени до выполнения мультидетекторной КТ вследствие использования прочих диагностических манипуляций, занимаю­щих много времени.