Диагностика перианальных свищей и абсцессов на снимках МРТ и КТ малого таза

Причины появления свища и абсцесса заднего прохода

  • Чаще у мужчин.
  • Перианальные свищи и абсцессы заднего прохода — это хроническая гнойная инфекция в протоках, которые открываются в анальном канале и в отверстиях в перианальной области.
  • Распространенность свищей и абсцессов заднего прохода 10:100000
  • Более 90% свищей и абсцессов заднего прохода являются результатом воспаления прямокишечных желез, которые обычно располагаются между сфинктерами и открываются на уровне зубчатой линии;
  • Менее частыми причинами являются язвенный колит, туберкулез и ВИЧ-инфекция;
  • Свищи при болезни Крона могут быть связаны с воспалением прямокишечных желез, но могут также возникать в аноректальном канале независимо от воспаления;
  • В 5-15% случаев свищи имеют сложный ход в виде подковы и формируют абсцесс в седалищно-ректальной зоне и над m.levator ani.

Классификация Парка:

- Поверхностные (15%): свищевой ход идет от слизистой оболочки и внутреннего сфинктера к коже перианальной области и не связан с мускулатурой.

- Межсфинктерные (55%): свищевой ход пересекает внутренний сфинктер и идет между внутренним и наружным сфинктерами.

- Чрессфинктерные (20%): свищевой ход пресекает внутренний и наружный сфинктеры и направляется к седалищно-ректальной ямке.

- Надсфинктерные (5%): свищевой ход идет апикально между сфинктерами, загибается выше лобково-прямокишечной мышцы, проходит сквозь m.levator ani и затем следует каудально в седалищноректальную ямку.

- Внесфинктерные (3%): свищевой ход идет от прямой кишки к промежности без вовлечения анального канала и мускулатуры сфинктера.

Какой метод диагностики свища и абсцесса заднего прохода выбрать: КТ, МРТ, эндоскопия, рентген

Методы выбора

  • МРТ, внутрипросветное УЗИ.

Патогномоничные признаки

  • Трубчатая структура в анальном канале, идущая между или сквозь сфинктеры, над или под m.levator ani, либо проксимальнее сфинктера;
  • Могут присутствовать абсцессы (иногда в форме подковы);
  • Часто наблюдается формирование рубца.

Что покажут снимки МРТ брюшной полости при свище и абсцессе заднего прохода

  • Метод выбора для выявления рецидивных свищей и болезни Крона
  • Инструментальная подготовка и общая анестезия не требуются.

Мышцы:

  • на Т2-взвешенных изображениях внутренний сфинктер гомогенный и более гиперинтенсивный, чем наружный;
  • Наружный сфинктер, лобково-прямокишечная мышца и m.levator ani гипоинтенсивны;
  • На Т1-взвешенных изображениях мышцы не дифференцируются по интенсивности сигнала;
  • Слизистая оболочка и внутренний сфинктер накапливают контраст.

Свищи:

  • на Т2-взвешенных изображениях свищи без слизи проявляются как гипоинтенсивные трубчатые структуры;
  • наполненные слизью свищи визуализируются с гиперинтенсивным центром, окруженным гипо-интенсивным кольцом;
  • внутренние отверстия обычно могут быть распознаны в более чем 95% случаев.

Абсцессы:

  • наполненные жидкостью гиперинтенсивные полости;
  • в режиме подавления сигнала от жировой ткани можно легко оценить степень воспаления;
  • контрастирование в определенных случаях помогает оценить активность с большой точностью.

Снимки МРТ и КТ. Перианальные свищи и абсцессы а, b Перианальный абсцесс. МРТ, корональный срез:

a) Т1 -взвешенное изображение. Абсцесс в правой седалищно- ректальной ямке, что дает основание предполагать распространение воспаления через сфинктер;

Снимки МРТ и КТ. Перианальные свищи и абсцессы

b) Т2-взвешенное изо­бражение. Абсцесс гиперинтенсивен. Свищ располагается вблизи наружного сфинктера на уровне прямокишечных желез.

Снимки МРТ и КТ. Перианальные свищи и абсцессы а, b Перианальный абсцесс. Т2-взвешенное МР-изображение, аксиальный срез: а) Подковообразный абсцесс, располагающийся между сфинктерами (стрелки). Просвет прямой кишки эксцентрический (звездочка); b) Воспаленная ткань, окружающая абсцесс и располагающаяся между наружным и внутренним сфинктерами, усиленно накапливает контраст.

Что покажет трансвагинальное и трансректальное УЗИ кишечника при свище и абсцессе заднего прохода

  • Свищевой ход гипоэхогенный;
  • Иногда присутствуют гиперэхогенные включения (воздух);
  • Хорошо визуализируются внутренние каналы свищей (более 90% случаев);
  • Глубина пенетрации ультразвука часто недостаточна для оценки сложных глубоких свищевых систем;
  • Метод выбора для диагностики простых свищей.

Для чего проводят фистулографию при свище и абсцессе заднего прохода

  • Тугое заполнение свищевого хода часто невозможно и очень болезненно;
  • Поскольку часто невозможно определить взаимоотношение между свищевым ходом и мускулатурой сфинктера, этот вид исследования перестал быть предпочтительным.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

  • Анальная и перианальная боль
  • Выделение гноя, крови, слизи.

Принципы лечения

  • Лечение свищей и абсцессов заднего прохода только хирургическое.

Течение и прогноз

  • Рецидивы свищей и абсцессов заднего прохода встречаются часто, особенно при сложных свищевых системах и если перед операцией не была точно установлена протяженность свища.

Что хотел бы знать клиницист

  • Распространенность свищей и абсцессов.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со свищами и абсцессами заднего прохода

Гидраденит

  • Островковое поражение кожи с образование абсцессов и свищей
  • Аногенитальная и паховая область
  • Утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки

Болезнь Крона

  • Диарея
  • Свищи часто не связаны с прямокишечными железами
  • Ранее диагностированное заболевание с поражением толстого кишечника

Варикозно-расширенные вены и геморроидальные узлы

  • Тонкостенные
  • Клиническое течение с обострениями и ремиссиями
  • Обнаруживаются при осмотре и пальпации

Пилонидальный синус

Не имеет сообщения с межсфинктерной щелью

Советы и ошибки

Неверно выбранные осевые срезы при МРТ.