Диагностика стеноза венозного русла верхней конечности на снимках МРТ и КТ

Что важно знать о стенозе вен верхней конечности

  • Наличие тромба или окклюзия подключичной и подмышечной вен.
  • Случаи центрального стеноза вен верхних конечностей встречаются гораздо реже, чем случаи тромбоза вен нижних конечностей
  • Высокая частота встречаемости данной патологии у пациентов на диализе
  • Стеноз центральных вен верхних конечностей встречается у 20-25% пациентов с дисфункцией диализного шунта
  • Случаи центрального стеноза вен верхних конечностей часто связаны с предшествующей катетеризацией подключичной вены
  • Центральный стеноз верхних конечностей раз­вивается в 40% случаев после катетеризации подключичной вены и лишь в 10% случаев после катетеризации яремной вены
  • Примерно 7% случа­ев центрального стеноза вен верхних конечностей обусловлены исполь­зованием периферического доступа к центральным венам
  • Вероятность развития центрального стеноза вен верхних конечностей во многом опре­деляется продолжительностью процедуры катетеризации, а также диа­метром используемого катетера.

Почему развивается тромбоз вен рук

  • Пункционное повреждение вен верхних конечностей
  • Наличие ино­родных тел в венах верхних конечностей
  • Постоянное трение катетера о венозные стенки при дыхательных движениях
  • Высокая скорость кро­вотока в области диализного шунта
  • Микротравма и воспаление обу­словливают активацию процессов клеточной пролиферации
  • Гладкомы­шечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
  • Данный процесс запускает неоинтимальную гиперплазию и тромбоз
  • Предрасполагающим фактором является наследственная и приобретен­ная тромбофилия.

Какой метод диагностики стеноза вен выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Методы выбора

  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование
  • КТА
  • МРА
  • Ве­нография.

Что покажут снимки при стенозе венозного русла в руках

  • Наличие дефекта наполнения (тромб) по данным ангиографии
  • Органи­зация тромба и спонтанная реканализация
  • Наличие признаков центрального стеноза и окклюзии, как правило, на фоне хорошо развитой системы коллатераль­ного кровотока, а также при утолщенных и неравномерных контурах со­судистой стенки.

Для чего проводят допплер УЗИ при окклюзии вен рук

  • При визуализации необходимо сопоставление картины с таковой на про­тивоположной стороне
  • На пораженной стороне просвет сосуда облитерируется при глубоком вдохе; артериальная пульсация (обусловлена наличием крупных коллатеральных артериальных сосудов)
  • Острый гипоэхогенный тромб дилатирует просвет вены, в некоторых случаях не полностью блокируя кровоток
  • На фоне центрального стеноза отмечаются утолщение сосудистой стенки, турбулентный характер кровотока, а также активация коллатерального кровообращения
  • Прямая визуализация центральной подключичной, а также плечеголовной вены зачастую затруднена.

Снимки МРТ и КТ. Центральный стеноз вен верхней конечностиЧто покажут снимки МРТ и КТ при тромбозе вен верхних конечностей

  • Визуализация вен осуществляется после введения контрастного препара­та в вены нижней конечности
  • Идентифицируются признаки экстраваскулярной компрессии
  • По данным МРТ определяются околовенозный отек и контрастное усиление
  • Наличие потоковых артефактов может обусловливать ложноположительный результат
  • Проведение КТ сопря­жено с риском возникновения контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с нарушениями функции почек
  • Использование гадолиний­содержащих контрастных препаратов при выполнении МРТ сопряжено с риском возникновения нефрогенного системного фиброза у пациентов с почечной недостаточностью.

Для чего проводят венографию верхних конечностей

  • Стандартная методика визуализации центрального стеноза (в соответствии с рекомендациями DOQI)
  • Данная методика визуализации может приме­няться непосредственно после проведения процедуры гемодиализа, с ис­пользованием того же доступа
  • При выполнении венографии требуется меньшее количество контрастного вещества, чем при выполнении КТ
  • Данная методика визуализации может применяться в сочетании с одно­моментными чрескожными терапевтическими манипуляциями.

Клинические проявления

Типичные симптомы центрального стеноза:

  • Острый тромбоз сопроводждается чувством напряжения и болевыми ощу­щениями
  • Зачастую - отсутствие клинической симптоматики вследствие активации коллатерального кровообращения
  • Появление симптоматики может отмечаться вскоре после формирования диализного шунта
  • Отек подкожной клетчатки руки и грудной клетки, признаки активации колла­терального кровотока за счет сосудов грудной клетки, выпот в плевраль­ную полость
  • Односторонняя окклюзия плечеголовной вены обычно не приводит к явлениям венозного застоя.

Принципы лечения

  • При острых проявлениях центрального стеноза лечение заключается в удалении центрального венозного катетера, подъеме верхней конечности и проведении антикоа­гулянтной терапии
  • Эмболия легочной артерии в 10 раз чаще встречает­ся при тромбозе вен нижних конечностей
  • Выполнение ангиопластики показано при симптоматических стенозах центральных вен
  • Стентиро­вание показано при эктатической форме стеноза, а также при рецидивировании стеноза центральных вен верхней конечности в течение 3 мес. после первичного лечения.

Течение и прогноз центрального стеноза

  • Успешность лечения при выполнении ангиопластики составляет пример­но 90%
  • Состоятельность кровотока в течение 6 мес. составляет 30-60%
  • Достаточно часто возникает необходимость в выполнении повторных вмешательств
  • После стентирования стеноз центральных вен верхних конечностей возникает позже, однако примерно с той же частотой, что и после выполнения ангиопластики.

Что хотел бы знать лечащий врач?

  • Локализация и протяженность зоны тромбоза или стеноза
  • Этиология экстраваскулярной компрессии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с центральным стенозом вен рук

Отдельная форма синдрома Педжета-Шреттера (тромбоз на фоне физической нагруз­ки)

- Обычно встречается у спортсменов, в условиях час­тых и продолжительных нагрузок на верхние конеч­ности

- Острый отек, боль, а также цианоз руки

- В состав лечения может быть включена фибриноли­тическая терапия или тромбэктомия

Компрессия центральных вен

- Обычно развивается вследствие лимфаденопатии, на фоне новообразований органов средостения, а также на фоне лучевой терапии

- Обычно не сопровождается признаками тромбоза или патологическими изменениями венозной стенки

Синдром верхней апертуры грудной клетки

- Компрессия подключичных артерии и вены, а так- же плечевого сплетения шейным ребром, I ребром клетки и ключицей или задней лестничной мышцей (не ве­нозная патология)

- Зачастую отмечается болезненность вследствие раз­дражения плечевого сплетения

- Реже встречается сдавление артерий, что сопрово­ждается явлениями ишемии и интермиттирующим отеком руки

- Показано выполнение провокационных тестов с ис­пользованием соответствующих методик визуализа­ции

Советы и ошибки

  • Не выполняется цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование кон­тралатеральных артерий
  • Неосмотрительный выбор центрального венозно­го доступа, например, через подключичную вену.