Диагностика хронической мезентериальной ишемии на снимках МРТ и КТ

Что необходимо знать об ишемии мезентериальных сосудов

• По данным аутопсии более чем у 50% лиц старше 50 лет имеются стено­зы висцеральных артерий при хронической мезентериальной ишемии.
• В основе 90% случаев хронической мезентериальной ишемии лежит атеросклеротическое поражение сосудов
• Менее частыми этиологическими факторами являются врожденные па­тологические состояния, васкулит, фиброзно-мышечная дисплазия, на­ружная компрессия сосудов, а также травма
• Функциональная ишемия вследствие сердечно-сосудистой недостаточности и внешней компрессии чревного ствола
• Хронические, медленно прогрессирующие стенозы компенсируются за счет развитой системы коллатеральных сосудов.

Какой метод диагностики ишемии выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование
• КТА
• МРА.

Что покажут снимки при хронической мезентериальной ишемии

• Сужение просвета или окклюзия брыжеечной артерии
• Постстенотическая дилатация
• Зачастую поражается начальный отдел артерии, в мес­те отхождения от брюшной аорты, а также в зонах бифуркаций крупных сосудов
• Признаки активного коллатерального кровотока
• Окклюзия чревного ствола приводит к появлению ретроградного кровотока в общей печеночной артерии.

Для чего проводят допплер УЗИ при кишечной ишемии

• Данная диагностическая методика хорошо подходит для визуализации верхней брыжеечной артерии и чревного ствола
• Низкая чувствитель­ность, однако высокая специфичность в отношении стенозов и окклюзий
• Заключение о сужении более 75% просвета сосуда делается в случаях, когда пиковая систолическая скорость кровотока в верхней брыжеечной артерии натощак превышает 280 см/с, а в чревном стволе - 200 см/с
• В состав функциональной диагностики входит выполнение цветового допплеровского ультразвукового сканирования до и через 45 мин после стандартной пищевой нагрузки
• Перфузия в норме увеличивается на 30%, однако данный эффект не наблюдается при хроническом стенозе брыжеечной артерии или при окклюзии данной артерии
• При динамиче­ской визуализации определяются изменения кровотока в чревном стволе в зависимости от дыхательного цикла.

Информативна ли КТ-ангиография кишечника при хронической ишемии

• Требуется выполнение многосрезовой КТ
• Система и доступ для быстрого внутривенного введения контрастного вещества
• Пероральное введение контрастного вещества противопоказано
• Зачастую имеется возможность визуализации основного сосудистого ствола и ветвей 1-3-го порядка
• Хорошо идентифицируются зоны кальцификации аорты.

Что покажет МР-ангиография при хронической недостаточности кровоснабжения кишечника

• Должны иметься система и доступ для быстрого внутривенного введе­ния контрастного вещества, а также система быстрой обработки данных
• В состав функциональной диагностики входит выполнение МРТ с фа­зово-контрастной визуализацией до и через 45 мин после стандартной пищевой нагрузки
• Визуализация осуществляется отдельно на задержке вдоха и на задержке выдоха с целью определения изменений кровотока в чревном стволе в зависимости от дыхательного цикла.

Проводят ли ангиографию сосудов кишечника

• Минимально-инвазивная методика визуализации
• Показана при невоз­можности осуществить достаточно качественную визуализацию с помо­щью таких методик, как КТА или МРА, при необходимости визуализации сосудов мелкого калибра, а также при планировании одномоментного чрезкожного вмешательства
• Визуализация осуществляется отдельно на задержке вдоха и на задержке выдоха с целью определения изменений кровотока в чревном стволе в зависимости от дыхательного цикла.

Клинические проявления

Типичные симптомы хронической мезентериальной ишемии:

• Зачастую - отсутствие патологических проявлений
• Боли в животе обыч­но появляются только при поражении 2 или 3 ветвей аорты
• Коликооб­разные боли в животе через 15 мин после еды
• Потеря веса вследствие синдрома мальабсорбции или нарушения моторики кишечника
• «Шум плеска» в эпигастральной области
• При компенсации нарушений кровотока за счет внутренней подвздошной артерии движения нижних ко­нечностей могут сопровождаться появлением болей в животе вследствие эффекта обкрадывания.

Принципы лечения хронической мезентериальной ишемии

• Элективное лечение показано пациентам с клиническими проявлениями, поскольку экстренное лечение острой мезентериальной ишемии характеризуется показателями смертности на уровне 40-60%
• Интервенционное а. лечение - ангиопластика и установка стентов при наличии показаний
• Формирование путей обходного кровотока (сосудистых анастомозов)
• Эндартерэктомия.

Течение и прогноз ишемии

• При естественном течении отмечается прогрессирующее атеросклеро­тическое поражение сосудов
• Возобновление патологической симпто­матики после проведенного лечения отмечается в 20% случаев
• При использовании тактики чрезкожной ангиопластики с установкой стен­тов отмечается более раннее возникновение потребности в повторных вмешательствах в связи с несостоятельностью кровотока в зоне опера­ции, чем при использовании тактики стандартных оперативных вмеша­тельств
• Показатели эффективности чрезкожной ангиопластики с уста­новкой стентов сопоставимы с аналогичными показателями стандартных оперативных вмешательств.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Осложнения ишемии
• Объем исходного кровотока целесообразно знать до выполнения реваскуляризации
• Протяженность зоны стеноза и окк­люзии
• Локализация зон планируемой реваскуляризации
• Система отто­ка крови
• Состояние системы воротной вены.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с недостаточным кровоснабжением кишечника

Синдром компрессии (дугообразная связка диафрагмы)

- Компрессия чревного ствола на выдохе

- Интермиттирующая боль неясной этиологии

- Может являться следствием механического раздра­жения нерва

- Не связан с приемом пищи

Острая мезентериальная ишемия

- Острое возникновение боли в животе

- Обычно развивается вследствие эмболии верхней брыжеечной артерии

- Признаки острой окклюзии сосуда, обычно в зоне бифуркации

- Незначительно выраженные признаки атероскле­ротического поражения сосудистой стенки

Советы и ошибки

Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния чревного ствола.