Диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии на снимках МРТ и КТ мозга у новорожденных
Причины возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии при рождении
- Факторы риска предположительно включают хориоамнионит, преэклампсию, сахарный диабет и злоупотребление матерью лекарственными препаратами (особенно кокаином)
- Частота: 1,5-6% всех живых новорожденных
- Причиной развития является асфиксия, приводящая к гипоксии, гипер- капнии и ацидозу
- Гипоксия и ишемия мозга, часто сочетающиеся с токсическим отеком мозга
- Это приводит к прогрессирующему снижению перфузииголовного мезга
- Структура повреждения зависит от распространенности гипоксии (очаговая или генерализованная), ее продолжительности (острая или хроническая) и зрелости мозга
- У недоношенных новорожденных поражения возникают в перивентрикулярном белом веществе мезга
- У доношенных детей повреждения паренхимы развиваются в первую очередь в коре головного мозга и внутрисосудистых пограничных зонах («парасагиттальные области раздела зон кровоснабжения») полушарий мозга
- При глубокой гипотензии или остановке сердечной деятельности повреждения в первую очередь возникают в базальных ганглиях, таламусе, стволе мозга и коре в области роландовой борозды. У недоношенных новорожденных также часто возникают интра- и перивентрикулярные кровоизлияния, в более поздние сроки может развиваться перивентрикулярная лейкомаляция
- У зрелых новорожденных и детей более старшего возраста гипоксия может приводить к отеку мозга, мраморному состоянию коры или подкорковым некрозам.
Какой метод диагностики энцефалопатии мозга у новорожденного выбрать: МРТ, КТ, УЗИ
Что покажет УЗИ родничка у ребенка с гипоксически-ишемической энцефалопатией
Недоношенные новорожденные:
- Четко отграниченные, негомогенные перивентрикулярные полосы повышенной эхогенности
- Часто симметричные
- Очаговые поражения часто возникают в полуовальном ядре, лучистом венце и околотреугольной области боковых желудочков
- Могут быть визуализированы в нескольких плоскостях через роднички
- Поражения изоэхогенные по отношению к сосудистому сплетению
- Трудно дифференцировать от желудочков при наличии кровоизлияний (обычно низкой градации)
- См. также раздел «Перивентрикулярная лейкомаляция».
Зрелые новорожденные:
- Может определяться отек мозга, вторичный по отношению к асфиксии, с диффузным увеличением эхогенности в ткани мозга, сужением внутренних и наружных ликворных пространств и снижением дифференцировки структур мозга
- В острой стадии может развиваться геморрагический инфаркт базальных ганглиев (обычно хвостатого ядра и менее часто скорлупы, бледного ядра и подталамических ядер)
- Инфаркт определяется как симметричное увеличение эхогенности
- Status marmoratus, в сроке 2 нед. - 6 мес.): увеличение эхогенности базальных ганглиев, но не достигающее величины геморрагического инфаркта
- Некротические участки в дальнейшем могут кальцинироваться.
- В течение 2-3 нед. после инсульта множественные мелкие кисты определяются глубоко в бороздах в зоне кортико-медуллярного соединения, обычно в парасагиттальной области
- Со временем кисты сливаются и увеличиваются в раз мерах
- Уменьшение вещества мозга приводит к расширению внутренних и наружных ликворных пространств
- Это приводит к развитию гидроцефалии ех уасио
- Через 2—4 нед. цветное допплеровское исследование выявляет увеличение васкуляризации в коре головного мозга и базальных ганглиях (реваскуляризация).
Что покажут снимки КТ головного мозга при ишемической энцефалопатии при рождении
- УЗИ имеет преимущество перед КТ в связи с отсутствием лучевой нагрузки.
Недоношенный новорожденный:
- В острой стадии в перивентрикулярном пространстве определяются очаговые или многоочаговые поражения со сниженной плотностью
- Внутрижелудочковые кровоизлияния
- В под- острой стадии определяются перивентрикулярные кисты
- В поздней стадии - расширение боковых желудочков.
Доношенный новорожденный:
- При геморрагическом инфаркте базальные ганглии повышенной плотности
- Исчезновение границы между белым и серым веществом мозга
- Позднее уменьшение объема мозга в пораженных участках
- Распространенный инсульт приводит к кистозному энцефалоцеле.
В каких случаях ребенку проводят МРТ мозга при энцефалопатии
Протокол исследования должен включать Т1-взвешенные, Т2-взвешенные, протон-взвешенные, диффузионно-взвешенные и Т2*-взвешенные изображения
Эти методы менее пригодны для недоношенных новорожден ных в связи с отсутствием миелииизации и неблагоприятным состоянием окружающей среды (громкий шум и холод).
Т1-взвешенные изображения:
- гиперинтенсивный сигнал в передне- латеральных отделах таламуса и базальных ганглиях (светлее, чем кора)
- очаговые изменения сигнала в коре.
Т2-взвешенные и протон-взвешенные изображения:
- базальные ганглии гиперинтенсивные и плохо дифференцируются
- Гипоинтенсивные при наличии кровоизлияний или кальцинатов
- Поражения коры.
- Т2*-взвешенные изображения: используются для дифференциальной диагностики кровоизлияний.
- Диффузионно-взвешенные изображения: гиперинтенсивные участки в коре
- Признаки в базальных ганглиях часто отрицательные, несмотря на наличие повреждений.Поздние признаки: кистозные изменения вещества головного мозга и гидроцефалия ех vacuo.
Год после перенесенной перинатальной асфиксии. Низкопольная МРТ. Аксиальное Т1 -взвешенное SЕ-изображение (а) и корональноеТSЕ-изображение в режиме инверсия-восстановление (b) выявляют расширение внутренних и наружных ликворных пространств (гидроцефалия ех уасио). Кистозные изменения белого вещества и базальных ганглиев с обеих сторон.
Клинические проявления
Типичные симптомы:
Классификация Sarnat:
I стадия Sarnat
- Возбуждение
- Мидриаз
- Тахикардия
- Нормальные признаки при электроэнцефалографии.
II стадия Sarnat
- Апатия
- Миоз
- Брадикардия
- Судорожные приступы.
III стадия Sarnat
- Ступор
- Асимметричная папиллярная реакция
- Тахикардия или брадикардия
- Редко судороги.
Лечение энцефалопатии
- Восстановление достаточной оксигенации
- Коррекция гипогликемии и ацидоза
- Регуляция кровяного давления
- Может быть показано парентеральное вскармливание.
Течение и прогноз
- Клиническое течение варьирует от нормального развития до параплегии
- Прогноз неблагоприятный, если спонтанное дыхание не возникает в первые 20-30 минут
- Прогноз также неблагоприятный, если неврологический дефицит персистирует более 7-10 дней
- Уменьшение роста головы на 1-м году жизни часто сочетается с постоянным неврологическим дефицитом.
Осложнения
- Задержка развития
- Микроцефалия
- Судороги.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с энцефалопатией у детей
Нормальные признаки
- увеличение эхогенности визуализируется только в па расагиттальной и венечной плоскости через передний родничок, но не через задний родничок;
- эхогенность ниже, чем у сосудистого сплетения;
- гомогенная эхогенность, желудочки четко отграничены
- отсутствие кист после трехнедельного возраста
Геморрагический инфаркт
- асимметричное поражение;
- поражение крупного участка;
- кпереди от боковых желудочков;
- распространяется далеко на периферию головного мозга;
- обычно сочетается с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями;
- возникает непосредственно рядом с желудочком
Митохондриалъная энцефалопатия
- высокая вариабельность изображения;
- поражает и белое, и серое вещество;
- могут поражаться базальные ганглии, ствол мозга, таламус и зубчатое ядро, менее часто - белое вещество, кора и мозжечок;
- очаговая и диффузная атрофия;
- отек и набухание при острых поражениях;
- атрофия мозга в поздних стадиях.
Советы и ошибки
- Диффузионно-взвешенные изображения для диагностикии поражения информативны только короткое время
- Диффузионно-взвешенные изображения часто не выявляют полную картину поражения
- Ультразвуковые признаки могут быть легко ошибочно интерпретированы как нормальные признаки или ранняя стадия перивентрикулярной лейкомаляции.