Диагностика трансплантированной почки на снимках МРТ и КТ брюшной полости

Что важно знать о трансплантации почки

• Трансплантация почки проводится на 50-60% реже, чем хронический гемодиализ продолжительностью более 10 лет
• Трансплантация почки от живого донора в США составляет более 35% всех случаев
• В последние годы отмечается некоторое увеличение частоты пересадки почки.

Донор почки и процесс трансплантации

Требования к пересадке почки:

• Когда нужна операция по пересадке (трансплантации) почки необходима диагностика необратимой смерти мозга и согласие на использование органа погибшего или его семьи
• Согласие также требуется и от живых доноров
• Eurotransplant Лейден, Нидерланды) - крупнейшая сеть распределения органов в Европе
• Критерии распределения органов устанавливаются согласно правовым нормам
• Критерии гарантируют оптимальный успех и справедливое распределение
• Медицинское обследование потенциальных доноров.

Подготовка к пересадке почки:

• определение группы крови
• Типирование тканей - МНС- и НLА-антигены 6-й хромосомы, имеющиеся антитела.

Алгоритм предоперационной лучевой диагностики, в случаи когда нужна операция по пересадке (трансплантации) почки

• рентгенография грудной клетки и таза;
• УЗИ органов брюшной полости, допплеровское УЗИ, УЗИ сосудов шеи и подвздошных сосудов
• Двухфазная МР-ангиография или КТ-ангиография для оценки анатомии сосудов у живых доноров и реципиентов.

Абсолютные противопоказания к пересадке почки:

• активный злокачественный процесс
• ВИЧ-инфекция и ожидаемая продолжительность жизни менее 2 лет
• Отсутствие согласия в случаи когда нужна операция по пересадке (трансплантации) почки
• Высокая вероятность летального исхода во время операции.

Относительные противопоказания при пересадке почки:

• злокачественные процессы при наличии контроля над опухолью
• Активные или хронические инфекции
• Хирургическое вмешательство: удаление донорской почки единым блоком
• Внебрюшинная имплантация в правую или левую подвздошную ямку
• Наложение анастомоза с наружной подвздошной артерией и веной, обычно «конец в бок»
• Интравезикальная (реже - экстравезикальная) имплантация мочеточника
• Иммуносупрессивная терапия с соблюдением диеты после трансплантации почки.

Какой метод диагностики трансплантированной почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Метод выбора

• УЗИ.

Наблюдение за трансплантатом (В-режим и цветное допплеровское картирование)

• Определение размеров трансплантата
• Определение индекса резистентности
• Определение пульсационного индекса
• Оценка артериальных и венозных анастомозов.

а, b Второй день после трансплантации почки. Цветное допплеровское картирование. Адекватная артериальная перфузия в трансплантированной почке. Нормальные значения индекса резистентности.

Индекс	Формула	Нормальные значения
Индекс резистентности (RI)	(Vmax-Vmin)/ Vmax	0,55-0,80
Пульсационный индекс (PI)	(Vmax-Vmin)/ Vсреднее	1,12-1,26

В каких случаях проводят КТ и МРТ брюшной полости после пересадки почки

• КТ показана при подозрении на кровотечение
• Внутривенная МР-пиелография необходима для выявления стеноза артериальных сосудов, исключения нарушения оттока мочи и обнаружения уриномы.

Для чего проводят УЗИ пересаженной почки с ЦДК

Хирургические осложнения после пересадки почки:

• Лимфоцеле или уринома: анэхогенная, четко отграничена, лимфоцеле может иметь перегородки.
• Гематома: гипоэхогенное образование, в зависимости от степени организации гематомы могут определяться внутренние гиперэхогенные включения.
• Обструкция/стриктура мочевыводящих путей: гидронефроз.
• Стеноз артерии: стеноз артерии трансплантата диагностируется в том случае, если пиковая систолическая скорость в месте артериального анастомоза превышает 190 см/с, и индекс резистентности паренхимы снижается.
• Венозный тромбоз: характеризуется кривой артериального кровотока с увеличением пиковой систолической скорости и обратным конечным диастолическим кровотоком в сочетании с увеличением объема трансплантированной почки.
• Псевдоаневризма в месте анастомоза.
• Артериовенозная фистула после прицельной биопсии: в большинстве случаев закрывается спонтанно.

Нефрологические осложнения после пересадки почки:

• Острый тубулярный некроз: потеря кортико-медуллярной дифференцировки, увеличение объема трансплантата в связи с отеком, резкое увеличение индекса резистентности (до 1,0) и пульсационного индекса.
• Острое отторжение трансплантата после трансплантации почки: морфологические признаки практически не отличаются от острого тубулярного некроза
• Острое отторжение может быть заподозрено, если объем трансплантата увеличивается более чем на 20%
• Нечеткость кортико-медуллярной границы
• Увеличение индекса резистентности
• Резкое увеличение пульсационного индекса - признак острого тубулярного некроза в сочетании с острым отторжением трансплантата
• При энергетическом допплеровском картировании выявляется широкая периферическая зона без перфузии.

Хроническое отторжение трансплантата:

• сниженная периферическая перфузия (лучше определяется при определении периферического края без перфузии с использованием энергетического допплеровского картирования, может наблюдаться симптом «сучковатого дерева»).

Что покажет МРТ брюшной полости после пересадки почки

Уринома/лимфоцеле:

• хорошо определяемое поражение с высокой интенсивностью внутреннего сигнала при исследовании в Т2-взвешенном режиме
• гипоинтенсивная жидкость на Т1-взвешенном изображении
• сообщение с собирательной системой может быть обнаружено при нативной МРТ или МР-пиелографии.

Паранефральная гематома:

• низкая, промежуточная или высокая интенсивность сигнала в зависимости от срока существования гематомы
• Острое кровотечение можно определить при МР-ангиографии.

Стеноз артерии трансплантата:

• определяется по сужению просвета в артериальной фазе МР-ангиографии.

Тромбоз вены трансплантата:

• определяется как дефект наполнения в расширенной вене в венозной фазе МР-ангиографии.

Что покажут снимки МСКТ брюшной полости при пересадке почки

• КТ проводится пациентам при наличии противопоказаний к проведению МРТ или при подозрении на острое кровотечение или окклюзию артерии трансплантата
• До проведения сканирования необходимо оптимизировать дозу контрастного вещества и количество вводимых солевых растворов.

Проводят ли ангиографию пересаженной почки

• Прямое обнаружение стеноза артерии трансплантанта
• В некоторых случаях может быть выполнена чрескожная ангиопластика.

а, b Острая окклюзия артерии трансплантата и отсутствие перфузии трансплантированной почки («немой трансплантат»). Двухфазная многослойная КТ (a) Аксиальное сканирование в кортикальной фазе;

(b) Сагиттальная МПР кортико-медуллярной фазы.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Тромбоз почечной вены трансплантата/стеноз артерии трансплантата сочетаются с кровотечением или острым ишемическим инфарктом трансплантата
• Внезапное возникновение почечной АГ
• Нарастание показателей задержки жидкости
• Развитие вторичного гидронефроза при стриктуре мочеточника или сдавлении его лимфоцеле или гематомой
• Отсутствие функции трансплантата при остром тубулярном некрозе.

Принципы лечения, когда нужна операция по пересадке (трансплантации) почки

• Лечение проводится после уточнения диагноза путем биопсии трансплантата
• Иммуносупрессия и диета после трансплантации почки
• Чрескожная ангиопластика при стенозе артерии трансплантата
• Устранение причины, вызвавшей сдавление мочеточника
• Повторная трансплантация.

Течение и прогноз после пересадки почки

• Зависит от стадии отторжения трансплантата согласно классификации Банфа.

Что важно знать клиницисту

• Диагноз
• Возможные осложнения.

С чем можно спутать отторжение трансплантированной почки

Хроническая цитомегаловирусная инфекция и токсическое воздействие циклоспорина

- Эти два состояния должны учитываться при проведении дифференциальной диагностики острого тубулярного некроза и отторжения трансплантата