Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей на снимках МРТ и КТ малого таза

Причины появления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

• Девочки поражают­ся достоверно чаще, чем мальчики.
• Частота 1-2%
• Увеличение частоты у сибсов (25%)
• Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку.
• Первичный везико-уретеральный рефлюкс (90% всех случаев): Врожден­ная мальформация мочеточниково-пузырного соединения
• Гипоплазия треугольника мочевого пузыря с боковым смещением, патологией отвер­стия мочеточников (конфигурация напоминает подкову или клюшку для гольфа)
• Короткий интрамуральный сегмент мочеточника, что приво­дит к нарушению положения мочеточниково-пузырного соединения
• Перимочеточниковые везикальные дивертикулы (дивертикулы Хутча) при врожденной недостаточности отверстий мочеточников
• Уретероцеле. Вторичный везико-уретеральный рефлюкс (10% случаев): Подпузырная обструкция, например, клапан уретры
• Нейрогенный мочевой пузырь
• Обструкция конкрементами.
• Факторы риска: Обструкция мочеточниково-лоханочного соединения (37% всех случаев)
• Единственная почка (37%)
• Рефлюкс у близких родственников (32%)
• Мультикистозная или диспластическая дегенера­ция почек (28%).

Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса (Международная группа по исследованию рефлюкса)

Градация Признаки

I Рефлюкс только в мочеточник

II Рефлюкс в мочеточник и почечную лоханку без их расширения

III Начальные признаки дилатации и увеличение извитости мочеточника с уме¬ренным расширением почечной лоханки и чашечек, умеренная нечеткость чашечек

IV Увеличение расширения и извитости мочеточника с умеренным расширением почечной лоханки и чашечек, умеренной нечеткостью чашечек. Вдааление по¬чечных сосочков все еще определяется

V Выраженное расширение и значительная извитость мочеточника с выражен¬ным расширением всей почечной лоханки. Вдааление почечных сосочков не определяется

Какой метод диагностики клапана уретры у ребенка выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Что покажет УЗИ малого таза при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка

• Расширение почечной лоханки
• Дилатация мочеточника проксимальнее мочевого пузыря
• Истончение почечной паренхимы
• Сморщивание поч­ки
• Рубцы в почке
• Утолщение стенки мочеточника и/или почечной лоханки
• Утолщение стенки мочевого пузыря
• Трабекуляция стенки моче­вого пузыря
• Ретенция мочи
• Дивертикулы мочевого пузыря.

Ультразвуковая оценка рефлюкса

• Внутрипузырное введение воздуха или контрастного агента (например, левовиста)
• Обычное УЗИ в В-режиме
• Признаки в покое и при мо­чеиспускании включают попадание контрастного вещества или воздуха в мочеточник и почечную лоханку
• Чувствительность 60-70%
• Исполь­зуется для наблюдения за наличием рефлюкса у бессимптомных детей с повышенным риском рефлюкса.

Для чего проводят УЗИ с ЦДК при пузырном рефлюксе у детей

• Может использоваться для дифференциальной диагностики почечной ло­ханки и почечной вены.

Что покажет ретроградная цистоуретрография при рефлюксе в мочеточники у ребенка

• Техника: Выполняется под антибактериальным прикрытием после прове­денного лечения инфекций мочевыделительного тракта
• Трансуретраль­ная или надлобковая инфузия контрастного вещества в мочевой пузырь со скоростью 10-20 мл/мин
• Получают изображение при максимальном наполнении мочевого пузыря и при опорожнении мочевого пузыря (мо­чеиспускание в 2-3 порции).
• Признаки: У мальчиков боковое изображение в косой проекции гаран­тирует беспрепятственную визуализацию уретры
• Беспрепятственная визуализация мочеточниково-пузырного соединения является важным фактором
• Затем описываются обе почки
• При наличии пузырно- мочеточникового рефлюкса может контрастироваться мочеточник и/или почечная лоханка
• Могут быть визуализированы непосредствен­ные причины возникновения рефлюкса, такие как аномалии пузырно- мочеточникового соединения, клапан уретры у мальчиков или стеноз устья уретры у девочек.

В каких случаях детям проводят сцинтиграфию при рефлюксе мочевого пузыря

• Радионуклидный индикатор: 99mТс-МАGЗ
• Используется для оценки уменьшения функции почек
• Исследование должно быть отложено до 6 нед. после ограничения функции почки
• Прямая радионуклидная ци- стография: минимальное увеличение поглощения в лоханке почки в покое и при мочеиспускании - диагностический признак пузырно-мочеточнико- вого рефлюкса
• Это исследование более чувствительно, чем ретроградная цистоуретрография
• Не является рутинным методом исследования.

Что покажут снимки МР-урографии почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у ребенка

• Может использоваться как дополнительное исследование для визуализа­ции рефлюксной нефропатии.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Рецидивирующие инфекции мочевыводящего тракта.

Тактика лечения

• Консервативное лечение с проведением антибактериальной профилакти­ки
• Эндоскопическое введение в область вокруг устьев мочеточников декстраномера/кополимера гиалуроновой кислоты (дефлюкс)
• Пересадка мочеточников показана при рефлюксе высокой градации.

Течение и прогноз

• Спонтанное исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса возникает в 80% случаев в подростковом возрасте
• Прогноз зависит от градации и степени выраженности рефлюкса, времени установления диагноза и вы­раженности пиелонефрита и образования рубцов.

Осложнения

• Пиелонефрит
• Рефлюксная нефропатия
• Снижение функции почек
• Почечная гипертензия.

Градации пузырно-мочеточникового рефлюкса (цит. по: Benz-Bohm 2005).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Цветное допплеровское УЗИ нижних отделов брюшной полости в поперечной плоскости. Дистальные отделы левого мочеточника (стрелка) расширены при мочеиспускании, что является непрямым признаком пузырно- мочеточникового рефлюкса. Мочевой пузырь (НВ) наполнен умеренно.

Ретроградная цистоуретрография. IV градация пузырно-мочеточникового ре­флюкса в левом мочеточнике.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с пузырно-мочеточниковом рефлюксом у детей

Первичный мегауретер

- с/без обструкции (МАG3);

- эктопическое или ортотопическое мочеточниково-пузырное соединение (УЗИ и МРТ);

- с/без рефлюкса (ретроградная цистоуретрография).

Советы и ошибки

• Стенка кишки или наложение кости может имитировать контрастное веще­ство при ретроградной цистоуретрографии
• Кальцинаты в почечных лохан­ках также могут имитировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс при УЗИ
• Ультразвуковая оценка рефлюкса может оказаться неэффективной в обнару­жении клапана уретры, мелких дивертикулов мочевого пузыря.