Диагностика переломов у детей на снимках МРТ и КТ костей конечностей

Что важно знать о переломах костей у детей

• Значительно чаще бывает у мальчиков, чем у девочек (13:1).
• Частота в странах Центральной Европы 21-25 случаев/1000 детей еже­годно
• Риск возникновения перелома до окончания полового созревания составляет 5—45%
• Верхние конечности поражаются в 74% случаев, нижние - в 26%
• 65% переломов метафизальные, 25% - диафизальные и 10% - эпифизальные
• Перелом предплечья - наиболее частое повреждение во всех возрастных группах.

Неполный перелом:

• Вколоченный перелом и перелом по типу «зеленой ветки»
• Вызван осевым воздействием на кость
• Кости у ребенка бо­лее эластичны, чем у взрослого
• Воздействие абсорбируется на длинном участке кости
• Это приводит к пластическим деформациям.

Вколоченный перелом/флексионный перелом:

• Перелом метафиза
• Губ­чатая кость и кортикальный слой вколочены
• Возникает чаще в плече­вой, лучевой и локтевой кости.

Перелом по типу «зеленой ветки»:

• Флексионный перелом
• Кортикаль­ный слой кости с одной стороны переломлен не полностью, в то время как кортикальный слой с противоположной стороны переломлен полно­стью
• Чаще всего возникает в предплечье.

Перелом Салтера-Харриса:

• Перелом, повреждающий ростковую пластин­ку
• Это возникает вследствие того, что связка капсулы более прочная, чем зона роста
• За исключением головки бедра и головки лучевой кости эпифиз и метафиз имеют отдельное кровоснабжение
• Перелом эпифиза не наруша­ет кровоснабжение других структур, кроме указанных двух исключительных случаев
• Повреждение вызвано рубящим, растягивающим или сдавливаю­щим воздействием на кость. Наиболее частое место повреждения включает лучевую кость, фаланги и дистальный отдел большеберцовой кости.

Классификация переломов эпифиза (по Салтеру-Харрису)

Тип	Определение
I	Перелом через ростковую пластинку
II	Перелом через ростковую пластинку и метафиз (наиболее частый вид)
III	Перелом через ростковую пластинку и эпифиз, внутрисуставной
IV	Перелом через метафиз, ростковую пластинку и эпифиз, внутрисуставной
V	Размозженный перелом ростковой пластинки

Надмыщелковый перелом:

• Типичный перелом дистальной части плечевой кости
• Механизм повреждения: разгибательная травма (95%, падение на вытянутую руку) или сгибательная травма (падение на локоть)
• Может сочетаться с повреждением локтевого отростка, медиального надмыщелка, дистальных отделов лучевой кости плечевой артерии, локтевого нерва и срединного нерва.

Перелом Тоддлера:

• Часто возникает у детей, начинающих ходить
• Пере­лом возникает вследствие того, что кости не адаптированы к новым на­грузкам. Причины включают воздействие сдавления, перекрута и сги­бания
• Типичные места - большеберцовая кость, малоберцовая кость, пяточная кость, таранная кость, предплюсневые и плюсневые кости.
• Переходные переломы в позднем подростковам возрасте: Возникают в конце подросткового возраста при начале закрытия физиологических зон роста
• Формы: включает двухплоскостные переломы - исключительно переломы эпифиза и трехплоскостные переломы I и II типов с дополни­тельным сгибательным вклинением эпифиза.

Какой метод диагностики перелома у детей выбрать: рентген, МРТ, КТ, УЗИ

Что покажут рентгеновские снимки костей при переломе у ребенка

Неполный перелом/сгибательный перелом:

• Деформация или протрузия кортикального слоя в связи со сдавлением
• Может определяться незна­чительное искривление дистального сегмента.

Перелом по типу «зеленой ветки»:

• Сгибательный перелом диафиза с пе­реломом искривленного кортикального слоя
• Неполный перелом корти­кального слоя с противоположной стороны
• Надкостница интактна.

Сгибательный перелом дистального отдела лучевой кости. Рентгенография в двух проекциях. Расширение кортикального слоя метафиза в связи с неполным переломом (стрелки) нечетко определяется в переднезадней проекции (а), но четко визуализируется в боковой проекции (b).

Перелом предплечья по типу «зе­леной ветки». Боковая рентгенограмма. Сгибательный перелом с полным разрушением пе­редних отделов кортикального слоя и частич­ным переломом задних отделов кортикального слоя лучевой и локтевой костей

Перелом Салтера-Харриса:

• Частичное или полное расширение ростко­вой пластинки
• Рентгенопрозрачная линия в эпифизе и/или метафизе.
• Надмыщелковый перелом: Положительный признак «жировой подушки»
• При разгибательной травме линия перелома проходит от проксимальной задней точки к дистальной ладонной точке
• При сгибательной травме ли­ния перелома проходит от проксимальной ладонной точки к дистальной задней точке
• В 25% случаев линия перелома не визуализируется
• Каса­тельная вдоль переднего кортикального слоя плечевой кости пересекает переднюю треть головки плечевой кости (линия Роджерса)
• Нарушение вращения может определяться при получении ладонного костного отрост­ка в боковой проекции.

Перелом Тоддлера:

• В большеберцовой кости может определяться тонкая линия спирального перелома (визуализируется как рентгенонегативная или рентгенопозитивная линия) или протрузия переднего отдела корти­кального слоя и косого перелома задних отделов кортикального слоя
• Другие кости демонстрируют пластическую деформацию, неполный пе­релом, компрессионный перелом, вертикальную или горизонтальную суб­кортикальную рентгенопозитивную линию.

Переходный перелом:

• Двухплоскостной перелом: перелом эпифиза с отрывом бокового фраг­мента.
• Трехплоскостной I перелом: дополнительное сгибательное вклинение метафиза; перелом метафиза заканчивается в ростковой пластинке.
• Трехплоскостной II перелом: дополнительное сгибательное вклинение метафиза; перелом метафиза проникает в ростковую пластинку (задний перелом Фолькманна).

В каких случаях ребенку необходима КТ при переломе костей

• Используется редко, при неполных переломах, когда обычная рентгено­графия не исключает повреждение эпифиза
• Редко используется при переломах эпифиза и надмыщелковых переломах для предоперационной оценки распространенности перелома и степени смещения обломков.

Что покажут снимки МРТ костей при переломе у ребенка

• Используется при переломах грудного отдела позвоночника у детей
• Ди­агностика скрытых переломов (отек костного мозга на Т2-взвешенных изображениях)
• Предоперационное использование при преждевремен­ном закрытии зон роста.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Болевой синдром
• Припухлость
• Вынужденное положение
• Ограниче­ние объема движений.

Тактика лечения

• Иммобилизация гипсовой повязкой
• Открытое восстановление и вну­тренняя фиксация показаны при переломах Салтера-Харриса высокой градации или надмыщелковых переломах.

Течение и прогноз

• Переломы у детей обычно протекают с полным выздоровлением без оста­точных последствий
• Прогноз обычно очень благоприятный
• Прогноз благоприятный для переломов Салтера-Харриса 1-11 типов и неблагопри­ятный для III –V типов.

Осложнения

• Ограничение объема движений
• Повреждение нервно-сосудистых струк­тур
• Преждевременное закрытие зон роста с преждевременным прекра­щением роста конечностей
• Поражение суставов может приводить к ин- конгруэнтности суставных поверхностей с развитием раннего остеоартрита.

С чем можно спутать перелом костей у ребенка

Избиение ребенка

- множественные переломы различного срока давности;

- отрыв фрагментов метафиза;

- задние переломы ребер;

- поднадкостничные кровоизлияния.

Несовершенный остеогенез

- семейный анамнез (аутосомно-доминантный тип наследования);

- истончение кортикального слоя;

- уменьшение диаметра диафиза;

- часто переломы диафиза;

- редко отрыв фрагмента метафиза;

- наличие «вставных» вормиевых косточек в расширенных швах черепа.

Рахит

- остеопения;

- расширение и чашеобразные углубления в метафизах;

- неоднородное расширение ростковых пластинок;

- реакция надкостницы;

- деформация в виде изгиба длинных трубчатых костей

Советы и ошибки

• При наличии сомнений проведение рентгенографии в дополнительной косой плоскости
• Не использовать для сравнения рентгенограммы противополож­ной стороны, предпочтительно при наличии показаний проведение МРТ
• Травматический выпот в локтевом суставе может возникать даже при отсут­ствии перелома.