Диагностика болезни Легг- Кальве-Пертеса у детей на снимках МРТ и КТ тазобедренных суставов

Причины возникновения остеохондропатии тазобедренных суставов

• Пик частоты в возрасте 4—8 лет.
• Обычно болезнь Пертеса манифестирует в раннем детстве
• Частота 10,8 на 100 000 среди белых детей в возрасте 0-15 лет
• Частота среди чернокожих детей 0,45 на 100 000
• Мальчики поражаются в четыре раза чаще девочек
• Причины болезни Пертеса или иными словами остеохондропатии головки бедренной кости, не известны
• Важную при болезни легга кальве пертеса у детей роль играет генетический фактор
• Другие предположительные факторы включают: увеличение внутрисуставного и внутрикостного давления, нарушения коагуляции и воздействие иммуноглобулинов
• Первичные нарушения: асептический некроз головки бедренной кости, уменьшение высоты головки бедренной кости и ее фрагментация, возможна связь заболевания с травмой (повреждение артерии, огибающей головку бедренной кости).

Какой метод диагностики остеохондропатии Легг-Кальве-Пертеса у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Методы выбора

• рентгенологическое исследование (в прямой проекции и аксиальное изображение).

Что покажут снимки рентгена таза при остеохондропатии

• Изменения не обнаруживаются рентгенологически в течение минимум 4 нед. после возникновения клинических симптомов
• Классификация только по морфологическим причинам.

Классификация асептического некроза головки бедренной кости у детей по течению:

Стадия конденсации:

• головка бедренной кости имеет более высокую рентгенологическую плотность и более уплощена, чем в норме
• Расширение суставной щели (выпот в полости сустава, сопутствующий синовит)
• Латерализация головки бедренной кости
• Задержка окосте¬нения эпифизарных ядер
• Припухлость мягких тканей.

Стадия фрагментации:

• фрагментация головки бедренной кости
• Зоны остеолизиса и склероза
• Уплощение и расширение головки бедренной кости
• Кисты метафиза.

Стадия репарации: восстановление головки бедренной кости.

Окончательная стадия:

• с/без дефекта выздоровления
• Сферическая, цилиндрическая или грибовидная головка бедренной кости
• Укорочение шейки бедренной кости
• Смещение большого вертела в проксимальном направлении.

Система классификации по Саtеrаll основана на объеме поражения головки бедренной кости:

I стадия: переднебоковой квадрант (благоприятный прогноз).

II стадия: передняя треть или половина.

III стадия: поражение до трех квадрантов, задняя часть остается ин¬тактной (худший прогноз в связи с очень выраженным уплощением головки бедренной кости)

IV стадия: полное поражение головки бедренной кости.

Признаки возможного коллапса эпифиза (угрожающие признаки соскаль¬зывания головки бедренной кости):

• Признак Gage: У-образная зона остеопении в латеральном эпифизе.
• Боковые кальцинаты.
• Горизонтальная пластина эпифиза.
• Латерализация головки бедренной кости.

Классификация увеличения риска развития остеоартрита по системе Stulberg связана с увеличением деформации головки бедренной кости и инконгруэнтности тазобедренного сустава:

- I стадия: круглая головка бедренной кости; нормальные размеры головки бедренной кости.

- II стадия: круглая головка бедренной кости; Соха magna.

- III стадия: овальная/грибовидная форма головки бедренной кости; Соха magna.

- IV стадия: уплощение головки бедренной кости; наличие конгруэнтности тазобедренного сустава.

- V стадия: уплощение головки бедренной кости; инконгруэнтность тазобедренного сустава.

а, b Болезнь Пертеса с правосторонним поражением. Стадия фрагментации. Рентгенологическое исследование (а) в прямой проекции и

(b) аксиальное рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава. Умеренная централизация незначительно смещенной в боковом направлении головки бедренной кости. Увеличение рентгенопрозрачности метафизов и формирующиеся кальцинаты (угрожающие признаки соскальзывания головки бедренной кости).

В каких случаях детям проводят МРТ тазобедреенных суставов при асептическом некрозе

• При наличии клинических подозрений на болезнь Пертеса и отрицатель¬ных результатах рентгенологического исследования
• В ранней стадии заболевания эпифиза - диффузное снижение интенсивности сигнала на Т1-взвешенном изображении
• Негомогенный МР-сигнал, особенно в субхондральной области
• Может наблюдаться утолщение хрящевой ткани
• При прогрессировании заболевания - повторное появление сигнала жирового костного мозга
• Выпот в полость сустава
• Синовит
• Четкость визуализации распространенности некроза и незначительной деформации головки бедренной кости.

а-с Стадии болезни Пертеса. a) Стадия конденсации; b) Стадия фрагментации, в последующем восстановление с консолидацией и исчезновением фрагментов; c) Окончательная стадия.

Для чего проводят сцинтиграфию костей таза при остеохондропатии

• Снижение накопления радионуклида с нарушением кровотока в головке бедренной кости
• Увеличение накопления радионуклида в стадии репа¬рации.

Клинические проявления

Типичные проявления или симптомы при болезни Пертеса тазобедренного сустава:

• Хромота и умеренный болевой синдром в области тазобедренного сустава
• Остро возникающие (в 25% после травмы) или персистирующие в течение нескольких недель
• Бедренная кость в положении отведения и сгибания
• Обычно выраженное ограничение объема движений в поврежденном тазобедренном суставе, преимущественно ограничение приведения и внутреннего вращения.

Методы лечения болезнь Пертеса

Лечение имеет три направления:

- Восстановление объема движений: лечебная физкультура, мобилизация до проведения анестезии, гидравлическая мобилизация, удлинение аддуктора, растяжение с увеличением приведения

- Облегчение весовой нагрузки (спорно).

- Методы центрирования (восстановление конгруэнтности тазобедренного сустава, «сдерживание распространения болезни»): ортопедические аппараты для поддержания положения приведения бедра (спорно), межвертельная остеотомия, остеотомия таза.

Течение и прогноз остеохондропатии головки бедренной кости

• Результаты значительно варьируют, распределяясь от спонтанной реваскуляризации с полным выздоровлением до остеохондроза эпифиза головки бедренной кости и фрагментации головки бедренной кости с образованием вторичных дегенеративных изменений и свободными внутри¬суставными телами
• Последующее наблюдение необходимо независимо от метода лечения
• Клиническое обследование каждые 3 месяца
• Повторное рентгенологическое исследование (в прямой и аксиальной проекции) каждые 6 месяцев в течение 2 лет после установления диагноза, затем ежегодно
• Рентгенологическое исследование в прямой проекции для оценки зрелости скелета
• Наиболее важные прогностические факторы: возраст (хороший прогноз при возникновении клинических симптомов в возрасте до 6 лет), наличие подвывиха. Боковые кальцинаты, подвижность (худший прогноз при выраженном ограничении объема движений), пол (худшие результаты у девочек в сравнении с мальчиками)
• До 20% случаев двусторонний процесс, обычно несимметричный.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Стадия заболевания
• Диагноз болезнь Пертеса
• Эффективность лечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с остеохондропатией тазобедренного сустава у детей

(Спондило-) эпифизальная дисплазия

- Двусторонняя симметричная деформация эпифизальная

- Обычно манифестирует на втором году жизни дисплазия

Гипотиреоз

- Двусторонняя симметричная деформация

Рассекающий остеохондрит

- Редко поражает тазобедренный сустав

- Обычно поражает детей старшего возраста

- Обычно мелкие, хорошо ограниченные фрагменты

Коксит

- Выраженный выпот

- Клинические признаки

- МРТ: выраженный отек и реакция мягких тканей

Советы и ошибки

Пренебрежение обнаружением признаков угрозы соскальзывания головки бедренной кости.