Диагностика острой мезентериальной ишемии на снимках МРТ и КТ

Что необходимо знать об ишемии мезентериальных сосудов

• Обычно острая мезентериальная ишемия встречается у пациентов старше 60 лет, имею­щих различные сопутствующие заболевания
• Диагностируется у 1% пациентов, госпитализируемых с клинической картиной острой абдо­минальной боли
• Диагностируется в 0,5% случаев экстренных вмеша­тельств в абдоминальной хирургии
• Встречается у 2% пациентов, пере­несших оперативные вмешательства на аорте
• Неокклюзионная форма острой мезентериальной ишемии зачастую встречается после перенесенных операций на сердце и у паци­ентов, находящихся на гемодиализе.

Почему возникает кишечная ишемия

• Острое уменьшение ОЦК в висцеральных артериях
• Признаки умень­шения интенсивности кровообращения и вазоспазмы при интактном кровообращении в сосудах более крупного калибра
• Ишемия (локаль­ное пульсовое давление <40 мм рт.ст.) продолжительностью более 15 мин приводит к структурным изменениям и нарушениям микроциркуляции
• Изначально изменения обратимы, однако затем развиваются признаки трансмурального некроза, перитонита и сепсиса.

Окклюзионная форма острой мезенте­риальной ишемии

• в 30% случаев харак­теризуется локальным тромбозом, как правило, в устье сосуда
• В 25% случаев в основе острой брыжеечной ишемии лежит эмболия, из кото­рых: 15% - эмболия в начальном сегменте сосуда, 50% — на протяжении первых 3-10 см сосуда и 35% - эмболия в дистальном сегменте сосуда; в 80% случаев клиническая картина обусловлена поражением именно верхней брыжеечной артерии
• В 15% случаев в основе острой мезенте­риальной ишемии лежит мезентериальный венозный тромбоз.

Неокклюзионная форма острой мезенте­риальной ишемии

• составляет 25% случаев мезентериальной ишемии.

Другими причинами острой мезенте­риальной ишемии могут являться:

• Кишеч­ная непроходимость
• Васкулит
• Компрессия
• Травма.

Какой метод диагностики ишемии выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• МСКТ.

Для чего проводят допплер УЗИ при кишечной ишемии

• Признаком окклюзии висцеральной артерии обычно является отсутст­вие допплеровского сигнала
• Зачастую исследование неинформативно по причине явлений паралитического илеуса
• Нижняя брыжеечная арте­рия не визуализируется
• Внимание: данное неотложное состояние не до­пускает необоснованной потери времени.

Информативна ли МСКТ сосудов кишечника при ишемии

• Данная методика представляет собой новый «золотой стандарт» визуа­лизации мезентериальных сосудов (КТА), кишечника и других органов брюшной полости
• При отсутствии противопоказаний целесообразенпероральный прием воды или метилцеллюлозы с целью контрастирова­ния кишечника.

Специфические диагностические признаки включают

• прямую визуа­лизацию артериальной окклюзии и/или тромбоза брыжеечных вен
• Кишечная стенка обычно не имеет усиления при визуализации

К неспецифическим диагностическим признакам относятся

• признаки растяжения кишечника
• Утолщение кишечной стенки
• Персистирующее усиление в позднюю фазу контрастирования
• Пневматоз
• Свобод­ный газ
• Асцит.

Острая брыжеечная ишемия при окклюзии верхней бры­жеечной артерии (стрелка). Мультидетекторная КТ, артериальная фаза. Визуализация в объемном (а) и MIP (b) режимах: определяется напол­нение дистальных ветвей верхней брыжеечной артерии за счет правой ободочной артерии. При корональной визуализации в МПР-режиме (с) иден­тифицируются гиперемия небольшого сегмента тонкого кишечника, воспале­ние брыжейки, а также свободный газ (раздвоенная стрелка), что соответст­вует перфорации.

Проводят ли ангиографию сосудов кишечника

• Использование данной методики визуализации показано при неинформативности КТ
• ЦСА является методикой выбора при неокклюзионной мезентериальной ишемии, позволяет идентифицировать сужение просвета вет­вей верхней брыжеечной артерии
• Чередование зон сужения и расширения просвета сосуда образует характерный симптом «нити бусин»
• Вазоспа­стические явления в сосудистых аркадах кишечника
• Нарушение кровена­полнения интрамуральных сосудов
• Замедление артериального кровотока (до 20 с)
• Замедление кровенаполнения брыжеечных вен
• В качестве одного из этапов лечения может рассматриваться интраартериальное введение папа­верина
• Толщина растянутой кишечной стенки составляет менее 3 мм.

Клинические проявления

Типичные симптомы острой мезенте­риальной ишемии:

• Типичный пациент с данной патологией обычно старше 60 лет с болями в животе и патологией сердца
• При острой эмболии на уровне прокси­мального отдела верхней брыжеечной артерии обычно принято выделять три стадии: внезапное начало, временное улучшение и последующие выраженные общие проявления
• В зависимости от состояния коллате­рального кровообращения симптоматика при остром тромбозе и перифе­рической эмболии может варьировать от неспецифического напряжения мышц передней брюшной стенки до классической клинической картины острого живота
• В 30% случаев наблюдаются такие симптомы, как рвота, диарея и лихорадка
• Неокклюзионная форма мезентериальной ишемии часто встречается на фоне множественных сопутствующих заболеваний.

Принципы лечения острой мезенте­риальной ишемии

• Резекция необратимо поврежденного участка кишечника
• Эмболэктомия
• Тромбэктомия
• Формирование путей обходного кровотока
• Исполь­зование эндоваскулярной терапии без лапаротомии и оценки состояния кишечника не показано
• При неокклюзионной форме мезентериальной ишемии показано инфузионное введение папаверина.

Течение и прогноз

• Летальность при эмболической окклюзии составляет 70%
• При более центральном характере тромбоза верхней брыжеечной артерии леталь­ность достигает 80-90%
• Летальность при неокклюзионной мезентери­альной ишемии составляет 90%
• Выполнение экстренных хирургических вмешательств в течение первых 24 часов позволяет снизить летальность на 20%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Локализация окклюзии
• Причина окклюзии
• Наличие осложнений.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с недостаточным кровоснабжением кишечника

Тромбоз брыжеечных вен

- Выраженное утолщение сосудистой стенки (до 15 мм)

- Обычно визуализируется при помощи УЗИ или мультидетекторной КТ

Локальная ишемия вследствие ущемления

- Установить причину обычно можно при помощи мультидетекторной КТ в МПР-режиме

- Типичный ход пораженного сосуда

Воспалительные заболевания кишечника

- Нормальная анатомия сосудов

- Гиперемия

- Смешанная картина с утолщением кишеч­ной стенки и стенозом просвета

Советы и ошибки

Необоснованная потеря времени до выполнения мультидетекторной КТ вследствие использования прочих диагностических манипуляций, занимаю­щих много времени.