Диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний на снимках МРТ и КТ мозга у новорожденных

Почему у детей происходят внутрижелудочковые кровоизлияния

• Отсутствие половой предрасположенности.
• Возникают преимущественно у недоношенных новорожденных со сроком гестации до 28 нед. и весом при рождении менее 1000 г
• Частота 30-55%
• Чем меньше срок гестации и более незрелый новорожденный, тем выше вероятность внутримозговых кровоизлияний
• Часто возникают в первые 3 дня жизни
• Нарушение связано с герминогенным матриксом, незрелой, высоко васку- ляризированной и метаболически активной зоной нейроэпителиальных клеток
• Инволюция герминогенного матрикса начинается после 32 нед. гестации
• В этой стадии развития сосудистая сеть очень хрупкая и чув­ствительная к колебаниям давления крови, ацидозу, нарушениям коагуля­ции, гипоксии и быстрому увеличению объема
• Важные факторы риска - гиперперфузия, гипоперфузия и гипоксия
• Кровоизлияние происходит из герминогенного матрикса и направлено в желудочек
• Сгустки могут вызы­вать окклюзию латеральных и медиальных отверстий IV желудочка с разви­тием гидроцефалии
• Геморрагический инфаркт, вторичный по отношению к инсульту, возникает в 20% случаев, обычно с одной стороны, где увеличе­ние сдавления верхней таламостриарной вены нарушает венозный отток.

Какой метод диагностики внутрижелудочкового кровоизлияния мозга выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Что покажет УЗИ черепа у ребенка с внутрижелудочковым кровоизлиянием

Классификация Papile:

I степень: подэпиндемальное кровоизлияние.

II степень: внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения же­лудочка.

III степень: внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением же­лудочка.

IVстепень: I—III степень с кровоизлиянием в ткань мозга, которое при­водить к венозному инфаркту мозга.

I степень:

• Одно- или двустороннее увеличение эхогенности, ограничен­ное герминогенным матриксом в дне бокового желудочка между головкой хвостатого ядра и таламусом, кзади от отверстия Монро на стороне по­ражения
• Обычно сгусток подвергается обратному развитию в течение нескольких недель
• Иногда развивается субэпендимарная киста; она под­вергается обратному развитию в течение нескольких месяцев.

II степень:

• Свежая гиперэхогенная кровь в желудочке
• Кровь иногда рас­пространяется симметрично в боковых желудочках, но обычно асимме­трично
• Сгустки, поступающие в III желудочек, могут придавать ему вид гиперэхогенной полосы
• Отложение сгустков на сосудистом сплетении придает ему нечеткий контур
• Асептический вентрикулит может разви­ваться в течение 1 нед. после кровоизлияния
• Затем эпендима желудоч­ков становится гиперэхогенной (признак персистирует до 6 нед.) Сгустки подвергаются резорбции в течение нескольких недель или месяцев, и их эхогенность снижается.

III степень:

• Более выраженное кровоизлияние, чем при II степени
• Це­реброспинальная жидкость определяется как гипоэхогенный ореол между гипоэхогенным мозгом и гиперэхогенным сгустком
• Сгустки крови на­капливаются вдоль путей оттока спинномозговой жидкости
• Окклюзия одного из отверстий Монро приводит к асимметричной гидроцефалии
• Окклюзия медиальных и латеральных отверстий IV желудочка приводит к гидроцефалии, поражающей все ликворопроводящие пути.

IV степень:

• Геморрагические инфаркты, обычно лобно-теменной области
• Клиновидные участки повышенной эхогенности
• Верхушка клина направ­лена к паренхиме, основание клина - к желудочкам
• Геморрагический инфаркт может поражать большую часть полушария и распространяться в субкортикальную область
• Односторонний инфаркт может приводить к смещению средней линии
• Геморрагический инфаркт оставляет после себя кистозный порэнцефалический дефект, соответствующий размерам инфаркта, который ранее демонстрировал повышенную эхогенность.

Внутрижелудочковое кровоизлияние у недоношенного новорожденного. УЗИ. Срединное коронарное (а) изображение визуализирует двусторонние гиперэхогенные подэпендимарные кровоизлияния (стрелки) из герминогенного матрикса и распространяющиеся в расширенную желудочки (кровоизлияние III степени). Последующее исследование (парасагиттальная плоскость, b), выполненное через несколько недель, визуализирует оста­точную субэпендимарную кисту (стрелка) и постгеморрагическую гидроцефалию.

Что покажут снимки КТ головного мозга при внутрижелудочковом кровотечении

• УЗИ предпочтительнее КТ в связи с отсутствием лучевой нагрузки
• Кро­воизлияние при неконтрастном исследовании определяется повышенной плотностью по сравнению с тканью мозга.

В каких случаях проводят МРТ мозга при кровоизлиянии в желудочек у ребенка

• Проводится только при достаточно стабильном состоянии ребенка
• Острые кровоизлияния гиперинтенсивные на Т1 -взвешенных изображе­ниях и гипоинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Клинические симптомы высоко вариабельны
• Задержка развития
• Су­дорожные приступы
• Гиперрефлексия
• Легкая возбудимость я
• Гипото­ния
• Парезы.

Тактика лечения

• Стабилизация перфузии мозга
• Минимализация факторов риска
• Вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Течение и прогноз

• Мелкие кисты могут иногда развиваться после кровоизлияния I степени
• Кровоизлияние III степени приводит к возникновению гидроцефалии, которая может потребовать лечения
• После кровоизлияния IV степени в области инфарктов развиваются порэнцефалические кисты и соответ­ствующий неврологический дефицит
• Кровоизлияния I и II степени име­ют очень хороший прогноз
• Прогноз резко ухудшается с увеличением степени тяжести (76% кровоизлияний IV степени приводят к развитию тяжелых неврологических осложнений).

Осложнения

• Рецидив кровоизлияния
• Гидроцефалия
• Судороги
• Задержка разви­тия
• Мозговой паралич.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с кровоизлиянием в желудочек мозга у младенца

Кровоизлияние из сосудистого сплетения I степени

- неизмененное сосудистое сплетение;

- сосудистое сплетение в дне бокового желудочка в коронарной плоскости;

- участок повышенной эхогенности не распространяется за отверстие Монро в сагиттальной плоскости;

- сосудистое сплетение сужается по направлению к отверстию Монро;

- сгустки на сосудистом сплетении иногда отграничены четкой гиперэхогенной линией.

Перивентрикулярная лейкомаляция и геморрагический инфаркт

- обычно симметричное поражение;

- мелкие гиперэхогенные поражения кпереди и латерально от передних рогов боковых желудочков;

- позади и выше треугольника;

- обычно сочетаются с незначительным кровотечением;

- обычно отграничены от желудочков тканью мезга

Советы и ошибки

• Вентрикулит может возникать и без кровотечения, например, при инфекци­онных поражениях или метаболических нарушениях
• Недоношенным ново­рожденным показано проведение цветного донплеровского УЗИ с измерени­ем кровотока в передней мозговой артерии для определения факторов риска внутрижелудочкового кровоизлияния (низкая скорость кровотока, флюктуи­рующая структура кровотока).