КТ и МРТ диагностика церебральной артериовенозной мальформации

Что необходимо знать об ангиоме мозга

• Наиболее часто встречающаяся симптоматическая сосудистая артериовенозная мальформация
• Распространенность: 5-15:100 000
• Появление клинической сим­птоматики в раннем зрелом возрасте, как правило, 20-40 лет
• Несмотря на врожденный характер, данная патология редко диагностируется у де­тей
• Показатели распространенности церебральной АВМ у представите­лей обоих полов одинаковы
• На сегодняшний день причины венозной ангиомы недостаточно изучены
• Существуют гипотезы, со­гласно которым в основе церебральных артериовенозных мальформаций лежат нарушения ангиоге­неза на уровне сосудистых эндотелиальных факторов роста и их рецепто­ров
• Характерными признаками и причинами венозной ангиомы являются шунты между церебральными артериями и дренирующими венами, а также множественные фистулы
• В редких случаях патология сочетается с наличием экстра- или интранидальных аневризм.

Локализация ангиомы мозга:

• 85% случаев - супратентори­альные мальформации,
• 15% случаев - мальформации, локализующиеся в задней черепной ямке
• 98% случаев являются спорадическими.

Какой метод диагностики ангиомы выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Методы выбора

• КТ и МРТ в острую фазу
• «Золотым стандартом» диагностики до начала лечения является ЦСА.

Информативна ли МСКТ сосудов мозга при мальформации

• Внутричерепные кровоизлияния и прочие осложнения идентифици­руются с высокой степенью достоверности
• Артериовенозные мальформации могут полностью сдавливаться очагами кровоизлияний
• При отсутствии кровоизлияний определяются извитые расширенные сосуды, изо- или гипоинтенсивные по отношению к окружающей ткани головного мозга
• В 25-30% случаев могут иметься признаки кальцификации сосудов
• В проекции расширен­ных сосудов определяется выраженное контрастное усиление.

Что покажут снимки МРТ головного мозга при ангиоме

• При визуализации в Т1- и Т2-взвешенном режимах идентифицируется характерная картина усиления сигнала (в проекции извитых сосудов)
• При визуализации в Т1- и Т2*-взвешенном режимах идентифицируются участки с повышенным содержанием гемосидерина, дезоксигемоглобина или метгемогпобина
• При визуализации в Т2-взвешенном, а также во FLAIR-режиме идентифицируются гиперинтенсивные области глиоза.

Зачем проводят МР-ангиографию при артериовенозной мальформации

• Данная методика визуализации не позволяет информативно охарактери­зовать состояние сосудистых структур.

Церебральная АВМ. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Область АВМ (стрелка) идентифици­руется в виде гипоинтенсивного участка (вследст­вие изменения контрастного сигнала). АВМ дре­нируется в гипоинтенсивные расширенные вены {раздвоенная стрелка). Непосредственно к АВМ прилежит небольшой дефект треугольной формы, образовавшийся за счет вторичного механизма (вследствие кровоизлияния) {наконечник стрелки), идентифицирующийся в виде гиперинтенсивного участка при визуализации в Т2-взвешенном режи­ме.

ЦСА, латеральная проекция. Визуализируются АМВ и дренирующее расширение вены (стрелки).

Суперселективная ЦСА части АВМ с ранним артериальным оттоком крови в расширенные вены.

Проводят ли ангиографию сосудов мозга при мальформации

• «Золотой стандарт» оценки состояния сосудистой архитектоники, раз­меров мальформаций и аневризм (присутствующих в 15-20% случаев), системы венозного оттока, а также возможных фистул
• Как правило, выполняется одновременно с эндоваскулярными хирургическими вме­шательствами — при операции по удалению ангиомы.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных мальформаций:

• Внутричерепные кровоизлияния (50% случаев)
• Судороги (25% случа­ев)
• Очаговая неврологическая симптоматика (25% случаев)
• Головные боли (25% случаев).

Классификация Spetzler-Martin для оценки хирургического риска при операции по удалению ангиомы:

Размер:

• <3 см, от 3 до 6 см, >6 см.

Локализация мальформации:

• жизненно важные и прочие зоны голов­ного мозга.

Венозный отток:

• система глубоких и/или поверхностных вен.

Принципы лечения венозной ангиомы при артериовенозной мальформации сосудов головного мозга

Острая фаза:

• симптоматическое лечение венозной ангиомы при артериовенозной мальформации сосудов головного мозга церебральных кровоизлия­ний и судорожного синдрома.

После резорбции кровоизлияния или при отсутствии кровоизлияния:

• эндоваскулярная эмболизация
• Хирургическая резекция
• Могут иметь­ся показания для проведения лучевой терапии с целью профилактики кровоизлияния, а также для предотвращения повторного кровоизлия­ния
• Исключительно симптоматическое лечение венозной ангиомы при артериовенозной мальформации сосудов головного мозга с целью купирования патологических проявлений на фоне АВМ.

Течение и прогноз

• Артериовенозные мальформации характеризуются динамичностью, т.е. способностью к спонтанно­му изменению размера
• В редких случаях возникают спонтанные ре­миссии
• При отсутствии лечения на протяжении всей жизни пациента сохраняется риск кровоизлияния (с учетом того, что в анамнезе был от­мечен хотя бы один эпизод кровоизлияния)
• Ежегодный риск повторного кровоизлияния оценивается как 2-10%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Размер
• Локализация
• Система венозного оттока
• Аневризмы, имею­щие гемодинамическое значение
• Кровоизлияния
• Фистулы.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с ангиомой в мозге

Кавернозная глиома

- Незначительное контрастное усиление или отсутствие данного признака

- Небольшие по размерам очаги патологиче­ских гроздьевидных изменений

АВМ твердой мозговой оболочки

-По данным ЦСА отмечаются патологические изменения артериальных ветвей, про­ходящих в твердой мозговой оболочке

Высокодифференцированные глиомы

- Незначительное контрастное усиление

Советы и ошибки

• АВМ может не диагностироваться при вторичном сдавливании сосудистых структур (на фоне интракраниального кровоизлияния)
• Особенно важно ис­ключение АВМ в тех случаях, когда у пациентов в возрасте 18-34 лет име­ются признаки кровоизлияния в вещество головного мозга.