КТ и МРТ диагностика желудочно-кишечного кровотечения

Почему возникает кровотечение из желудка или кишечника

• В 80% случаев встречаются желудочно кишечные кровотечения из верхних отделов ЖКТ, то­гда как кровотечения из нижних отделов ЖКТ встречаются лишь в 20° о случаев.
• Частота встречаемости желудочно кишечного кровотечения увеличивается е возрастом
• Наиболее высокие показатели риска отмечаются у лиц старше 80 лет
• При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ источник находится про­ксимальнее связки Трентца
• При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ источник находится дистальнее связки Трентца
• Наиболее часто причинами желудочно кишечных кровотечений являются кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
• Геморрагический гастрит
• Пептические язвы также являются причинами желудочно кишечных кровотечений
• Кровотечения в после­операционном периоде (в особенности после выполнения оперативных вмешательств на печени или поджелудочной железе)
• Дивертикул обо­дочной кишки
• Ангиодисплазия
• Злокачественные новообразования
• Язвенный колит
• Кровотечение из геморроидальных узлов
• Анальные трещины
• Риск возникновения желудочно кишечных кровотечений увеличивается у пациентов, получающих антикоагулянты (варфарин, ингибиторы агрегации тромбо­цитов)
• Острое желудочно-кишечное кровотечение с высокой скоростью кровотока сопровождается системными нарушениями гемодинамики и может приводить к развитию гиповолемического шока
• Хронические желудочно-кишечные кровотечения с низком скоростью кровотока обыч­но не приводят к системным нарушениям гемодинамики, однако сопро­вождаются картиной анемии.

Какой метод диагностики кровотечения выбрать: ФГДС, МРТ, КТ, ангиографию

Методы выбора

• Эндоскопическая визуализация используется не только для обнаружения источника кровотечения, но и для оказания неотложной помощи при желудочно кишечном кровотечении; хотя при массивных кровотечениях в не­которых случаях не представляется возможным установить источник
• Использование лучевой диагностики с целью установления источника кровотечения и оказанию неотложной помощи при желудочно кишечном кровотечении показано только тогда, когда гастроскопия и колоноскопия не информативны
• Методиками выбора из средств лучевой диагностики являются КТА, радионуклидные методы, а также ЦСА
• Эффективность МРА-диагностики ЖК-кровотечений при помощи контрастных веществ, депонирующихся в крови, в настоящее время изучается.

Отличительные признаки желудочно-кишечного кровотечения

• Попадание контрастного вещества из просвета сосудов в просвет кишеч­ника
• Все методики визуализации позволяют диагностировать не более чем 50% желудочно кишечных кровотечений, поскольку в некоторых случаях патологиче­ские изменения могут быть ниже диагностического порога и кровотечение может рецидивировать непосредственно в ходе диагностической проце­дуры
• После эпизода гастродуоденального кровотечения необходимо как можно быстрее выполнить процедуру диагностической визуализации
• При отсутствии исходных данных за желудочно кишечное кровотечение чувствительность диагностики желудочно кишечных кровотечений может быть увеличена путем медикаментозной провокации гепарином или рекомбинантным тканевым активатором плазминогена
• Вероятность правильной диагностики желудочно кишечных кровотечений увеличивается при резком сниже­нии концентрации гемоглобина, а также при наличии признаков гемодинамически значимого кровотечения
• Установить источник кровотечения с помощью методик лучевой диагностики желудочно кишечных кровотечений обычно представляется воз­можным только при гемодинамнчески значимом остром кровотечении
• При наличии хронических неинтенсивных рецидивирующих кровотече­ний в сочетании с меленой не показано использовать методики лучевой диагностики, за исключением радионуклидных методов.

Корональная MIP визуализация: идентифицируется a. ileocolica (стрелка), являющаяся приносящим сосудом (b). Острое ЖК-кровотечение. ЦСА, артериальная фаза (а). Идентифицируется контрастное вещество вне пределов сосудистого русла (стрелке). Кровотечение в про­свет подвздошной кишки из ветви подвздошной артерии. Нахождение контрастного вещества (стрелка) вне пределов сосудистого русла со­храняется после его вымывания (b). Интраоперационный препарат (с). Источником кровотечения является дивертикул тонкого кишечника.

Информативна ли МСКТ при кровотечении в брюшной полости

• Чувствительность мультидетекторной КТ в отношении ЖК-кровотечений сопоставима с аналогичным показателем ЦСА
• При применении реконструкционной КТ А в 3D-режиме обычно идентифицируются приносящие артериальные сосуды
• Преимущество КТ по сравнению с ЦСА заключа­ется в неинвазивности 24-часовой доступности
• Использование дан­ной методики визуализации подразумевает высокую внутривенную дозу, концентрацию и скорость введения контрастного вещества (120-130 мл, 400 мг йодосодержащего вещества/мл, 4-5 мл/с)
• При наличии отрица­тельных результатов в раннюю фазу визуализации диагностическая чув­ствительность мажет быть увеличена путем повторного сканирования через 3-5 мин

Внимание: пероральное введение контрастного вещества противопоказано

• Диагностический порог в отношении кровотечения составляет примерно 0,5-1,0 мл/мин.

Проводят ли ангиографию при кровотечении

• Позволяет непосредственно визуализировать источник кровотечения и приносящую артериальную ветвь
• В некоторых случаях данная диаг­ностическая методика позволяет косвенно выявить источник интермиттирующсго кровотечения путем визуализации патологически измененных сосудов (опухоль, воспаление) или дефект наполнения вены (ангиодислазня)
• Методика заключается в выполнении длинной серии снимков (примерно 25 с) для выявления зкстрааазальной локализации контраст­ного вещества в области медленного венозного оттока
• Зачастую качест­во субтракционной визуализации лимитируется выраженным метеориз­мом после выполнения эндоскопической манипуляции
• Преимущество ЦСА по сравнению с КТА заключается в возможности эмболизации маркировки приносящего артериального сосуда патентованным синим, а также проведения спиральной эмболизации с последующей хирургиче­ской коррекцией
• Диагностический порог интенсивности кровотечения составляет около 1 мл/мин.

Проводят ли ОФЭКТ при кровотечении

• В качестве изотопных индикаторов могут использоваться эритроциты, меченные серным коллоидом технеция или индием
• Недостаток методи­ки заключается в ее недостаточно высокой пространственной разрешаю­щей способности, в связи с чем достаточно часто не удается четко ус­тановить источник кровотечения
• Преимущество ядерной визуализации по сравнению с КТА и ЦСА заключается в существенно более низком ди­агностическом пороге интенсивности кровотечения около 0,1 мл/мин
• Указанные свойства позволяют использовать данную методику для диаг­ностики подострых или хронических кровотечений
• Данная диагности­ческая методика нс может быть использована в качестве первоочередной при острых кровотечениях.

Клинические проявления

Типичные симптомы желудочно кишечного кровотечения:

• Гематемезис (рвота кровью) (при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ)
• Мелена (дегтеобразиый стул)
• Гематохезия (свежая кровь в сту­ле)
• Признаки системных гемодинамических нарушений вследствие гиповолемии
• Анемия.

Принципы лечения желудочно кишечного кровотечения

• Эндоскопический гемостаз
• Эмболизация
• Резекция пораженного уча­стка кишечника.

Течение и прогноз

• Самопроизвольная остановка кровотечений из нижних отделов ЖКТ от­мечается в 60-80% случаев, а из верхних - в 80-95% случаев
• Достаточно часто наблюдается рецидивирование кровотечения
• При рецидивирую­щих желудочно кишечных кровотечениях существенно увеличиваются показатели смертности.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Локализация кровотечения
• Этиология кровотечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с желудочно-кишечным кровотечением

Экстравазацию контрастного вещества могут имитировать

• Плотные пищевые массы в кишечнике, например, на фоне приема препаратов железа (КТ)
• Добиться информативной визуализации можно путем выпол­нения сканирования в режиме без усиления, до вве­дения контрастного вещества
• Резкий обрыв сосудистого просвета (ЦСА)
• До­биться информативной визуализации можно путем использования режима длинных серий и косых про­екций до вымывания контрастного вещества
• Гиперемия участка кишечника, например, вследст­вие воспаления
• Добиться информативной визуа­лизации можно путем использования меньших доз контрастного вещества, а также меньшей частоты его введения
• Пролонгированное усиление паренхимы надпо­чечников вследствие вариантного анатомического строения (кровоснабжение из висцеральных арте­рий)

Советы и ошибки

• Необоснованная трата времени на различные диагностические процедуры
• КТ: использование перорального контрастного вещества, невозможность выполнения визуализации в режиме без усиления, а также невозможность выполнения визуализации в позднюю артериальную фазу
• ЦСА: слишком высокая доза или скорость введения контрастного вещества при суперселек­тивной визуализации, слишком короткие интервалы между снимками.