Возможности КТ и МРТ в выявлении грыжи диска

Что такое межпозвонковая грыжа

• В Германии частота операций по удалению грыж межпозвонкового диска - 87 на 100 000 жителей.
• Частота не установлена
• Грыжа межпозвоночного диска или пролапс диска определяется у 1/3 взрослых без клинических проявлений
• Циркулярный разрыв имеет связь с возрастными изменениями
• Избыточное давление в студенистом ядре приводит к протрузии диска (наружная часть фиброзного кольца, так же как и задняя продольная связка, остается интактной)
• Позднее - грыжевое выпячивание диска со смещением части студенистого ядра и/или фиброзного кольца в эпидуральное пространство.

- Протрузия межпозвонкового диска: очаговая или циркулярная.

- Очаговая протрузия диска:

• очаговая протрузия наружного контура диска в связи с протрузией вещества студенистого ядра в фиброзное кольцо (наружная часть фиброзного кольца остается интактной)
• Предшественник грыжи диска.

- Концентрическая протрузия диска:

• протрузия периферической части фиброзного кольца на широком основании
• Обычно циркулярная или полукруглая
• Вызвана дегидратацией и, вследствие этого, снижением давления в студенистом ядре
• Не является предшественником грыжи диска.

- Грыжа/пролапс/экструзия диска: грыжевое выпячивание ткани диска за пределы периферии фиброзного кольца, в спинномозговой канал.

Методы диагностики грыжи диска: КТ, МРТ, рентген

Методы выбора

• МРТ
• Альтернативой является КТ или компьютерная миелография.

Патогномоничные признаки пролапса межпозвоночного диска

• Грыжевое выпячивание ткани студенистого ядра в спинномозговой канал
• Выпуклая с двух сторон протрузия фиброзного кольца кзади (аксиальное изображение)
• Ткань диска над и/или под уровнем замыкательной пластинки позвонка.

Для чего проводят рентген позвоночника при грыже

• Грыжевое выпячивание непосредственно не визуализируется
• Нереактивное снижение высоты межпозвонкового диска и сколиоз в связи с болевым синдромом могут быть непрямыми признаками.

Что покажет компьютерная томография при грыже

• КТ полезна в случае, если МРТ отсутствует или не может быть проведена
• КТ может демонстрировать сужение спинномозгового канала, вызванное спондилофитами
• Грыжевое выпячивание диска визуализируется как экстрадуральное объемное образование в передней части спинномозгового канала, имеющее плотность, эквивалентную мягким тканям (70 Н), и имеет контакт с межпозвонковым диском в межпозвонковом пространстве
• Сагиттальная реконструкция может оказать помощь в определении поврежденного сегмента.

Покажет ли МРТ позвоночника грыжу

• Методики выбора: сагиттальная Т1-взвешенная последовательность и Т2-взвешенная последовательность, аксиальная (параллельно верхней и нижней замыкательным пластинам сопредельных диску тел позвонков) и фронтальная Т2-взвешенная последовательность
• Фронтальная последовательность позволяет точно оценить уровень (последнее реберно-позвоночное сочленение).

Разрыв фиброзного кольца:

• Т2-взвешенное изображение демонстрирует очаговое или линейное повышение интенсивности сигнала в гипоинтенсивном фиброзном кольце
• Обычно контрастное усиление сосудисто-волокнистых пучков, восстанавливающихся тканей с проекцией пораженных в межпозвонковую щель.

Протрузия диска:

• двояковыпуклая протрузия задней части фиброзного кольца (аксиальное изображение)
• Ткань диска располагается над и/или под уровнем замыкательной пластины позвонка (сагиттальное изображение)
• Грыжевое выпячивание гиперинтенсивного вещества студенистого ядра за пределы края фиброзного кольца, в спинномозговой канал
• Вещество диска не накапливает контрастное вещество
• На периферии грыжевого выпячивания возможно контрастное усиление в связи со вторичной васкуляризацией межпозвонкового диска или расширением эпидурального венозного сплетения
• Ткань студенистого ядра может лежать вдоль задней части фиброзного кольца, напоминая протрузию диска (периферическая гиперинтенсивная зона на Т1- и Т2-взвешенном изображении, расположенная рядом с гипоинтенсивным фиброзным кольцом). Расположение вещества диска должно быть четко описано
• На аксиальном изображении: медиальная, медиолатеральная, латеральная; в боковом углублении, фораминальная, латеральная; экстрафораминальная
• Распространенность разрыва в краниокаудальной плоскости: на уровне диска, подножковая, ножковая, надножковая (например, при грыже межпозвонкового диска L5S1)
• Подсвязочная или чрезсвязочная (пенетрация задней продольной связки).

Секвестрированный диск:

• краниальное или каудальное смещение ткани грыжевого выпячивания диска, которая может иметь или не иметь связи с диском, из которого образуется
• Вещество диска обычно расположено позади тела позвонка, но может распространяться на межпозвонковые отверстия.

Внутрипозвоночная грыжа:

• узел Шморля
• Грыжевое выпячивание вещества диска в тело позвонка через дефекты в хрящевой ткани замыкательной пластинки.

Что покажет миелография при грыже позвоночника

• Полезное дополнительное исследование только в исключительных случаях, например противоречия между клиническими симптомами и неконтрастной КТ/МРТ
• Неусиленные структуры в эпидуральном пространстве на уровне межпозвонкового диска Корешки нервов могут быть укорочены и/или смещены объемным образованием).

а-с Женщина 59 лет через 2 мес. после хирургического вмешательства на межпозвонковом диске на уровне L4-L5. МРТ. (а) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение. Определяется рецидив грыжи межпозвонкового диска L4-L5. Дополнительный разрыв фиброзного кольца (гиперинтенсивное очаговое поражение в дорсальной части фиброзного кольца) на уровне L3-L4;

(b) Аксиальное Т2-взвешенное изображение. Грыжевое выпячивание диска в правой медиолатеральной области,

с Изображение после введения контрастного вещества, периферическое усиление пролапса диска. Отечные, накапливающие контрастное вещество мягкие ткани позади диска (свежая рубцовая ткань).

а, b Протрузия межпозвонкового диска (а) и экструзия межпозвонкового диска (b). При экструзии (в отличие от протрузии) ткань диска распространяется краниальнее или каудальнее уровня замыкательной пластинки позвонка.

a,b Горизонтальные и краниокаудальные позиционные взаимоотношения при грыже диска

Симптомы грыжы межпозвонкового диска

Типичные проявления:

• Зависят от уровня поражения позвоночника и размеров грыжевого выпячивания
• Люмбаго и корешковый болевой синдром
• Нарушения чувствительности и парезы также в участках, иннервируемых на уровне поражения.

Методы лечения

• Консервативное лечение: только у пациентов без парезов или симптомов синдрома конского хвоста. Комбинация терапии болевого синдрома (НПВС, глюкокортикоиды, наркотические анальгетики) и пассивная терапия физическими методами (физиотерапия, горячие компрессы, массаж).
• Минимально инвазивная техника при пролапсе диска позвоночника: только у пациентов без нарушения двигательной функции или дисфункции мочевого пузыря или прямой кишки. Введение препаратов в эпидуральное пространство. Катетеризация эпидурального пространства.
• Хирургическое вмешательство: показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии болевого синдрома или наличие парезов
• Абсолютные показания к оперативному лечению дорсальной грыжи межпозвонкового диска L5S1: вновь возникающая двигательная дисфункция и синдром конского хвоста (дисфункция мочевого пузыря/прямой кишки, сексуальная дисфункция, «седловидная» анестезия).

Течение и прогноз

• Возможно спонтанное исчезновение грыжевого выпячивания диска (35% случаев)
• «Синдром хирургического вмешательства на позвоночнике»: рецидив корешковых симптомов после хирургического вмешательства, вызванный рецидивом грыжи, рубцовой тканью, спондилодисцитом или эрозивным остеохондрозом с механической микронестабильностью.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Корреляция между рентгенологическими признаками и неврологической симптоматикой
• Секвестрация
• Сдавление нервных корешков
• Высота
• Расположение (грыжи межпозвонковых дисков шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника)
• Сужение корешковых отверстий
• Аномалии соединения
• Проведение дифференциальной диагностики: костный стеноз спинномозгового канала, опухоль, абсцесс.

Как отличить гружу диска от схожих патологий

Эпидуральный абсцесс

- Обычно распространяется на несколько сегментов.

- Периферическое усиление после введения контрастного вещества.

- Обычно также симптомы спондилодисцита.

Спондилофит

- Наружный рост кости вдоль края позвонка.

- Определяется преимущественно при КТ.

Советы и ошибки

• Секвестр может быть пропущен при его расположении в корешковом отверстии. При сагиттальной МРТ необходимо демонстрировать все отверстия нервов.
• Симптомы не коррелируют с признаками при рентгенологическом исследовании. Это приводит к развитию «синдрома хирургического вмешательства на позвоночнике», в том случае если не устранена причина болевого синдрома (например, эрозивный остеохондроз или активный спондилоартрит).
• Неправильная идентификация уровня поражения позвоночника (особенно при аномалиях ребер на уровне Тh 12 или аномалиях соединения), поэтому чрезвычайно важно использовать фронтальное изображение.