Диагностика уротелиального рака мочевого пузыря на снимках КТ и МРТ малого таза

Причины развития уротелиального рака мочевого пузыря

• Наиболее частая злокачественная опухоль мочевого пузыря
• 93% новообразований мочевыделительной системы обнаруживаются в мочевом пузыре и по 3% - в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике
• Чаще всего встречается полиповидный рост
• Заболеваемость возрастает с возрастом
• Оценка заболеваемости раком мочевого пузыря в США в 2006 г.: 61 420 случаев
• Факторы риска: курение, воздействие факторов внешней среды.

Стадии рака мочевого пузыря:

Стадия ТА: поверхностная опухоль.

Стадия Т1: инфильтрация подслизистого слоя.

Стадия Т2а: инфильтрация поверхностного мышечного слоя.

Стадия Т2b: инфильтрация глубокого мышечного слоя.

Стадия ТЗ: распространение на паравезикальную клетчатку.

Стадия Т4: распространение на соседние органы (предстательная железа, матка, прямая кишка, мышцы тазового дна).

Стадия N1: лимфатический узел размером более 10 мм является подозрительным на метастаз - рак мочевого пузиря с метастазами.

Какой метод диагностики уротелиального рака мочевого пузыря выбрать: КТ, МРТ, урография, УЗИ

Метод выбора

Типовой алгоритм при симптомах рака мочевого пузыря:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• Внутривенная пиелография с томографией чашечно-лоханочной системы; альтернативой является многослойная КТ с дополнительным исследованием через 10 мин после введения контрастного вещества.
• Диагностическая цистоскопия с трансуретральной резекцией мочевого пузыря.
• Абдоминальная КТ (для оценки лимфатических узлов).
• МРТ малого таза позволяет определить глубину инфильтрации и, при наличии, распространение на соседние органы. МРТ предпочтительнее только в том случае, если КТ выполняется на однорядном томографе либо если невозможно выполнение тонкослойной реконструкции.

Зачем проводят урографию при уротелиальном раке мочевого пузыря

Обзорный снимок

• Внутривенное введение 100 мл неионного КВ, содержащего 300 мг йода в 1 г
• Рентгенография через 10 и 20 мин после введения КВ
• Выполнение 2 томограмм между 10 и 20 мин после введения КВ
• Постмикционный снимок в вертикальном положении (у пациентов с дренированным мочевым пузырем после открытия уретрального катетера)
• Особое внимание следует обратить на наличие признаков обструкции мочеточников или дефектов наполнения, которые позволяют определить локализацию опухоли или наличие второй опухоли.

Стадии уротелиального рака мочевого пузыря

1 Эпителий

2 Подслизистый слой

3 Мышечный слой

4 Паравезикальная жировая клетчатка

Зачем проводят КТ малого таза при раке мочевого пузыря

• Необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря
• Многофазное сканирование с тонкослойной реконструкцией
• Первая фаза - через 50 с после внутривенного введения 120 мл неионного йодсодержащего контрастного вещества
• Вторая фаза - через 10 мин после введения контрастного вещества, когда наблюдается заполнение чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря
• Полиповидное образование или утолщение стенки являются признаками рака мочевого пузыря
• Требуется проведение МПР.

Что покажет МРТ малого таза при уротелиальном раке мочевого пузыря

• Мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен
• Аксиальная и фронтальная Т2-взвешенные МРТ в режиме TSE и аксиальная Т1-взвешенная МРТ
• Толщина срезов 4 мм
• При необходимости - выполнение Т2-взвешенной МРТ в проекции, перпендикулярной оси опухоли
• Дополнительная PD-взвешенная МРТ, захватывающая область бифуркации аорты, необходима для оценки лимфатических узлов
• Динамическая Т1-взвешенная МРТ в проекции, перпендикулярной оси опухоли, выполняется до и через 15, 55, 120 и 300 с после внутривенного введения ди- этилентриаминпентаацетата гадолиния
• Для опухолей мочевого пузыря обычно характерно быстрое контрастирование, поэтому глубина инвазии в стенку мочевого пузыря может быть определена уже на раннем постконтрастном изображении.

а, b Аксиальная Т1 -взвешенная МРТ: (а) Полиповидное образование, исходящее из левой стенки (катетер Фолея рядом с опухолью). Высокая интенсивность сигнала от содержимого мочевого пузыря обусловлена поступлением контрастного вещества; (b) Хорошая визуализация стенки мочевого пузыря и полиповидного образования (стрелка). Центральное усиление опухоли после внутривенного введения неионного контрастного вещества на основе гадолиния.

Клинические проявления

Типичные симптомы рака мочевого пузыря:

• Микрогематурия
• Макрогематурия
• Поздние признаки и симптомы рака мочевого пузыря: ретенционные изменения и инфравезикальная обструкция
• Тромбозы в случае распространения опухоли на стенки таза
• Ухудшение общего состояния у пациентов с метастатическим процессом.

Принципы лечения рака мочевого пузыря

• Операция при раке мочевого пузыря - трансуретральная резекция при поверхностной опухоли
• Радикальная цистэктомия с созданием ортотопического артифициального кишечного мочевого пузыря при инвазивном раке
• Цистэктомия с формированием гетеротопического кишечного резервуара при запущенных опухолях.

Течение и прогноз рака мочевого пузыря

• Пятилетняя выживаемость у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря составляет 90%
• Рак мочевого пузыря с инвазией в стенки таза может быть причиной тромбоза сосудов малого таза
• Рак мочевого пузыря с метастазами лимфогенного и гематогенного метастазирования опухоли в печень, легкие и кости при распространенных формах рака.

Что важно знать клиницисту

• Распространение опухоли за пределы мочевого пузыря
• Расположение опухоли
• Глубину прорастания стенки мочевого пузыря
• Наличие дополнительных подозрительных дефектов наполнения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с уротелиальным раком мочевого пузыря

Прямая кишка/матка

- Типичное изображение передней и задней стенок мочевого пузыря

Добавочный сосуд

- Определяется при КТ-урографии по положению дефекта наполнения

Рубец, гранулема

- В большинстве случаев трудны для дифференциальной диагностики, необходима цистоскопия с биопсией

Складка слизистой оболочки

- Исследование при наполненном мочевом пузыре

Советы и ошибки

• Проведение исследования при наполнении мочевого пузыря не менее 200 мл обеспечивает адекватное расправление его стенок и оптимальную оценку результатов исследования
• Предварительно установленный уретральный катетер должен быть перекрыт
• Необходимо выполнение дополнительного KT-исследования в поздней фазе.