Диагностика стеноза диализного шунта на снимках МРТ и КТ

Что важно знать о развитии стеноза диализного шунта

• В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
• В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиа­лиза
• Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
• В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
• Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
• Распространенность хро­нической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
• Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года — чуть менее 40%.
• Для аутологических фистул соответст­вующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.

Как развивается стеноз артериовенозного шунта

• Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточ­ной пролиферации
• Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макро­фаги экспрессируют цитокины
• Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.

Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):

• характеризуется тех­ническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы про­тиводействия)
• Турбулентность
• Сохранение венозных ветвей
• Стеноз артерии
• Фиброз вены.

Поздняя окклюзия (>3 мес.):

• характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
• В пластико­вых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
• В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
• В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за тех­нических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
• В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
• Зачастую сопровождается формированием аневризм.
• В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой веноз­ной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинами­ческих нарушений).
• В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.

Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Что покажут снимки при стенозе диализного шунта

• Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
• Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьше­нии потокового объема на 20% от исходных значений показано исполь­зование всего арсенала визуализационных средств
• Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта

Подсчет шунтового объема:

• V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
• Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кро­воток с систолическими пиками)
• Повышенная периферическая рези­стентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
• Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
• При более давних аутологичных шунтах отмеча­ется наличие относительного стеноза с повышенной скоростью крово­тока в анастомозе
• Наличие постстенотического турбулентного крово­тока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
• Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
• Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
• Визуализация центральных вен ограничена.

Ангиография аутологической артериове­нозной фистулы с признаками выраженного сте­ноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосуди­стое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.

Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта

• Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кро­вотока в артериовенозной фистуле
• Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.

В каких случаях проводят ангиографию

• Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после про­ведения процедуры гемодиализа)
• Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
• В каче­стве альтернативного варианта может использоваться визуализация че­рез артериальный доступ
• Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
• Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.

Клинические проявления

Типичные симптомы артериовенозных шунтов:

• Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
• Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности

Принципы лечения артериовенозных шунтов

• Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
• При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангио­пластики со стентированием (при наличии показаний)
• При несостоя­тельности шунтового кровообращения методом выбора является выпол­нение сосудистых хирургических вмешательств
• При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирур­гические вмешательства.

Течение и прогноз

• При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопласти­ки составляет более 90%
• Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
• Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Определение шунтового объема
• Локализация и прочие характеристики стеноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта

Инфицирование шунта

- Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов

- Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема

Советы и ошибки

• Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное по­ражение периферических артерий)
• Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
• Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).