Диагностика болезни Легг- Кальве-Пертеса у детей на снимках МРТ и КТ тазобедренных суставов

Причины возникновения остеохондропатии тазобедренных суставов

• Мальчики поражаются в 4 раза чаще девочек.
• Частота 1:1000-5000
• Возникает в возрасте 3-12 лет
• Возрастной пик частоты 5-6 лет
• Двустороннее поражение возникает в 10-20% случаев
• Асептический некроз
• Этиология неизвестна
• Предполагаемые возмож­ные причины включают идеопатический остеонекроз, нарушение кро­воснабжения эпифизарных центров головки бедренной кости, инфаркты кости в связи с повторяющимися микротравмами
• Первоначально на­рушение кровоснабжения эпифиза
• Это приводит к некрозу кости
• За­тем возникает нарушение роста головки бедренной кости с гипертрофией эпифизарного хряща
• Во время стадии фрагментации некротизирован- ная кость подвергается резорбции
• В метафизе возникают псевдокисты или кисты, содержащие хрящевую ткань
• Суставная поверхность голов­ки бедренной кости спадается над зоной некроза (субхондральный пере­лом)
• Потеря костной опоры в боковых колоннах приводит к боковому смещению и подвывиху головки бедренной кости
• Быстрое уменьшение эпифиза приводит к инконгруэнтности суставных поверхностей (шарнир­ное отведение: захождение верхнебоковой части головки бедренной кости на боковую губу вертлужной впадины)
• В стадии восстановления клетки кости восстанавливают головку бедренной кости.

Классификация Каттералла (отражает выраженность изменений эпифиза):

1-я стадия: поражается менее 25% эпифиза (переднемедиальная часть)

• Субхондральные участки коллапса отсутствуют
• Фрагмента­ция головки бедренной кости отсутствует.

2-я стадия: поражается менее половины эпифиза

• Коллапс поражен­ного сегмента
• Медиальный и латеральный сегменты, однако, хорошо сохранены
• Минимальные кистозные изменения метафиза.

3-я стадия: почти полное поражение эпифиза

• Эпифиз определяется плотным, имеющим вид «головки в головке»
• Диффузное поражение метафиза
• Расширение шейки бедренной кости.

4-я стадия: весь эпифиз коллабирован и секвестрирован

• Уплощение головки бедренной кости.

Каттералл дополняет эту классификацию факторами риска:

• боковой подвывих головки бедренной кости;
• горизонтальная ростковая пластинка;
• кальцификация латеральных отделов эпифиза;
• рентгенопрозрачный V-образный сегмент в наружной части головки бедренной кости (признак Гейджа);
• распространенное поражение метафиза.

Стадия фрагментации болезни Легга-Кальве-Пертеса правого тазобедрен­ного сустава у мальчика 5 лет. Рентгенография таза. Выраженный коллапс головки эпифиза правой бедренной кости (4-я стадия согласно классификации Каттералла). Крупное кистоз- ное поражение метафиза, расширение сустав­ной щели и начало укорочения и расширения шейки бедренной кости.

Какой метод диагностики остеохондропатии Легг-Кальве-Пертеса у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Что покажут снимки рентгена таза при остеохондропатии

Стадии по Вальденстрему:

• Начальная стадия:
• расширение суставной щели
• латеральное смеще­ние головки бедренной кости.
• Стадия конденсации:
• увеличение плотности головки бедренной кости
• субхондральные переломы (верхние и переднебоковые)
• расширение суставной щели
• латеральное смещение головки бедренной кости.
• Стадия фрагментации и реабсорбции:
• фрагментация и коллапс эпи­физа
• кисты и псевдокисты метафиза.
• Стадия реоссификации: повторное окостенение эпифиза:
• увеличение и деформация головки бедренной кости (соха magna)
• укорочение и расширение шейки бедренной кости
• краниальное смещение боль­шого вертела.
• Стадия выздоровления:
• суставная поверхность имеет физиологическую или патологическую конфигурацию или инконгруэнтность (грибовидная соха magna, соха vera с краниальным смещением большого вертела).

Что покажет УЗИ тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости

• Выпот в полости сустава
• Уплощение эпифиза
• Нечеткий контур эпи­физа
• Иногда может определяться фрагментация.

В каких случаях детям проводят МРТ тазобедреенных суставов при асептическом некрозе

• Визуализация морфологических изменений
• Выпот в полости сустава •
• Гипертрофия хрящевой ткани
• Подвывих головки бедренной кости •
• Соха magna
• Изменения сигнала варьируют в зависимости от специфи­ческой стадии нарушения:
• Сигнальные характеристики головки бедренной кости остаются без из­менений
• Контрастно усиленное изображение визуализирует сниже­ние перфузии.
• Стадия фрагментации: жизнеспособные фрагменты демонстрируют отек костного мозга (гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенном изо­бражении) и контрастное усиление
• Нежизнеспособные фрагменты с гипоинтенсивным сигналом или сигнал от них отсутствует (STIR., Т2-взвешенное изображение) и нет усиления
• Изменения метафиза визуализируются как округлые гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях поражения.
• Стадия реоссификации: исчезновение отека костного мозга
• Перфузия головки бедренной кости возвращается к норме
• Соха magna.

Стадия фрагментации болезни Легга-Кальве-Пертеса правого тазобедрен­ного сустава. МРТ, STIR. Медиальный и лате­ральный фрагменты головки бедренной кости с отеком костного мозга и жизнеспособной костью. Центральный фрагмент не жизнеспособен - МР-сигнал отсутствует.

Стадия реоссификации болезни Легга-Кальве-Пертеса. МРТ, Т2-взвешенное ТSЕ-изображение. Двустороннее увеличение головки бедренной кости с грибовидной де­формацией, укорочение и расширение шейки бедренной кости. Отсутствие выпота в полости сустава, головка эпифиза бедренной кости с нормальным МР-сигналом, показывающим репаративные процессы.

Для чего проводят сцинтиграфию костей таза при остеохондропатии

• Накопление радионуклида в ранней стадии снижено в связи с ишемией
• Накопление увеличивается в поздней стадии в связи с реваскуляризацией и репаративными процессами.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Хромота в связи с болью в тазобедренном суставе, бедре, колене
• Огра­ничение степени движения (внутренняя ротация, отведение)
• Приведе­ние ноги
• Отсутствие травмы в анамнезе.

Тактика лечения

• До 50% случаев подвергается спонтанному регрессу
• Консервативное лечение: подвешивание в шине Томаса
• Хирургическое лечение: варусная внутривертельная остеотомия, тазовая остеотомия Салтера или тройная остеотомия
• Вальгусная разгибательная остеотомия и тазовая остеото­мия Киари используется при лечении поздних стадий, при длительном отсутствии восстановления тазобедренного сустава.

Течение и прогноз

• У маленьких детей прогноз благоприятнее
• Хуже прогноз у детей после 8 лет
• Неблагоприятные прогностические факторы включают женский пол, кальцификацию латеральных отделов эпифиза, рентгенопрозрачность метафиза и поражение более 50% эпифиза.

Осложнения

• Различная длина ног
• Артрит
• Вывих тазобедренного сустава (может возникать при большой деформации головки бедренной кости)
• Соха magna
• Соха plana
• Остеоартрит тазобедренного сустава.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с остеохондропатией тазобедренного сустава у детей

Дисплазия Мейера

- двустороннее поражение;

- дисплазия эпифиза головки бедренной кости;

- чаще всего развивается в возрасте 2-5 лет;

- бессимптомное течение;

- МРТ не выявляет никаких нарушений перфузии или изменений костного мозга.

Транзиторный синовит тазобедренного сустава

- острый, самоограниченный процесс (3-10 дней);

- обычно развивается у мальчиков в возрасте до 4 лет;

- синовит и выпот в полости сустава;

- отсутствие изменений кости.

Ювенильный остеонекроз

- аваскулярный некроз при наличии известного основного заболевания, такого как серповидно-клеточная анемия, талассемия или нарушения коагуляции.

Септический артрит

- острое недомогание; сгибание, отведение и наружная ротация тазобедренного сустава;

- признаки воспаления;

- выраженный выпот в полости сустава, синовит;

- отек костного мозга при МРТ.

Ювенильный ревматоидный артрит

- повышение температуры, положительные результаты - исследования на антинуклеарные антитела, сыпь, атрофиямышц бедра;

- синовит;

- признаки ишемии в головке бедренной кости при хроническом заболевании.

Подвывих головки бедренной кости

- каудальное и заднемедиальное смещение головки бедренной кости;

- отек костного мозга метафиза и диафиза;

- расширение и деформация ростковой пластинки.

Советы и ошибки

• Важно распознать ранние клинические признаки, так как рентгенологиче­ские признаки и манифестация заболевания возникают в поздней стадии
• Симптомы поражения тазобедренного сустава, персистирующие более неде­ли, позволяют заподозрить наличие болезни Легга-Кальве-Пертеса
• У па­циентов с наличием необъяснимых симптомов поражения тазобедренного сустава показано проведение рентгенологического исследования, которое может быть дополнено МРТ.