Диагностика расхождения акромиально-ключичного сочленения на снимках МРТ и КТ плечевого сустава

Почему происходит разрыв акромиально-ключичного сочленения

• Возрастная предрасположенность: 60% всех пациентов в возрасте до 40 лет.
• Синоним разрыва акромиально ключичного сочленения: повреждение Тосси
• 12% среди вывихов плечевого пояса
• Мужчины поражаются в 5-10 раз чаще, чем женщины
• Прямая травма вследствие удара по акромиальному отростку; реже непрямая травма (падение на согнутый локоть).
• Повреждение капсулы и разрыв связок акромиально-ключичного сочленения: акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок (состоит из трапециевидной и конусообразной связок).

Какой метод диагностики разрыва акромиально-ключичного сочленения выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование: прямая проекция и проекция с наклоном головы на 15°
• После исключения латерального перелома ключицы, стрессовое изображение с нагрузкой 5 и 10 кг с каждой стороны.

Что покажут рентгеновские снимки при разрыве акромиально-ключичного сочленения

• Размеры суставной щели: сопоставление поврежденной и здоровой сторон
• Клювовидно-ключичное расстояние (норма 1—1,3 см) и акромиально-ключичное расстояние (норма 0,3-0,8 см), сравнение сторон
• Промежуток между акромиальным отростком и ключицей.

Классификация Тосси:

Класс I

• растяжение капсулы акромиально-ключичного сочленения с растяжением акромиально-ключичной связки;
• отсутствие рентгенологических признаков при значительном болевом синдроме или незначительном расширении суставной щели (в сравнении с противоположной стороной).

Тосси II (частичный разрыв акромиально ключичного сочленения)

• разрыв акромиально-ключичной связки и частичный разрыв или растяжение клювовидно-ключичной связки
• Рентгенологическое исследование: расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения до 1-1,5 см
• Высокое расположение ключицы, увеличение ее уровня до половины диаметра диафиза (25-50% в сравнении с противоположной стороной).

Тосси III

• разрыв обеих связок
• Ширина суставной щели акромиально-ключичного сочленения более 1,5 см
• Ключица расположена выше более чем на половину диаметра диафиза (более 50% в сравнении с противоположной стороной).

Классификация Роквуда:

- Роквуд I—III: соответствует Тосси I—III.

- Роквуд IV: заднее смещение ключицы с повреждением трапециевидной мышцы, вариабельные размеры суставной щели акромиально-ключичного сочленения.

- Роквуд V: резко выраженное смещение ключицы в краниальном направлении (более двух диаметров диафиза) и повреждение мягких тканей.

- Роквуд VI: смещение латеральной части ключицы ниже акромиального отростка.

а, b Разрыв левого акромиально-ключичного сочленения (Тосси II). Мужчина 33 лет с болевым синдромом в области акромиально-ключичного сочленения после падения на локоть. Рентгенографическое исследование правого акромиально-ключичного сочленения (а), а также противоположной стороны (b) для сравнения. Расхождение правого акромиально- ключичного сочленения и подъем ключицы на величину около половины ширины диафиза (Тосси II). Величина суставной щели акромиально-ключичного сочленения 1,2 см (норма: не более 0,8 см).

Расхождение акромиально-ключичного сочленения (Тосси III) у мужчины 27 лет после падения с велосипеда. Расхождение акромиально-ключичного сочленения с поднятием уровня ключицы на две ширины диаметра диафиза (Тосси III).

Клинические проявления

Типичные проявления разрыва акромиально ключичного сочленения:

• Припухлость
• Боль при надавливании на акромиально-ключичное сочленение
• Промежуток («клавиша пианино») с увеличением уровня ключицы.

Осложнения

• повреждение мягких тканей
• Персистенция высокого уровня ключицы
• Болевой синдром
• Ограничение объема движений
• Нестабильность после консервативного лечения, требующее проведения операции по восстановлению разрыва ключично акромиального сочленения.

Методы лечения

• Класс I—II (по Тосси): консервативное лечение разрыва акромиально ключичного сочленения с ношением бандажа Дезо или Гилкриста.
• Тосси III: у спортсменов, сшивание связки и укрепление с помощью реабсорбируемой полидиоксановой струны; консервативное лечение может быть возможной альтернативой.
• Класс IV-V по Роквуду: хирургическое лечение.

Течение и прогноз

• Обычно хорошие функциональные результаты после консервативного и хирургического лечения.
• Реабилитация после восстановления разрыва акромиально ключичного сочленения в раннем послеоперационном периоде включает ношение косыночной повязки или специального брейса в течение нескольких дней, физиолечение для купирования локального отека и болевого синдрома. К разработке сустава приступают через 3-4 недели после операции.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Клювовидно-ключичное расстояние в сравнении с противоположной стороной
• Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения в сравнении с противоположной стороной
• Степень подъема ключицы.

Советы и ошибки

• Ошибочная диагностика латерального перелома ключицы (эпифизеолиз) у детей как полный или частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения
• Ошибочная интерпретация в связи с индивидуальным вариабельным изображением сустава и отказом от проведения стрессового исследования
• Отсутствие визуализации акромиально-ключичного сочленения в прямой проекции у пациента с задним вывихом латерального конца ключицы без смещения в краниальном направлении (Класс IV по Роквуду).