Диагностика некроза головки бедренной кости на снимках МРТ и КТ тазобедренных суставов

Причины возникновения некроза головки бедренной кости

• В 70% случаев хроническое поражение противоположного тазобедренного сустава.
• Синонимы: аваскулярный, ишемический, асептический некроз головки бедренной кости у взрослых.
• Манифестация в возрасте 25—55 лет
• Пик частоты в возрасте 35 лет
• Поражает мужчин в четыре раза чаще, чем женщин
• Частота в Европе 0,01%
• Мультифакторная этиология аваскулярного некроза головки бедренной кости, обусловленная нарушением ее кровоснабжения (медиальная огибающая артерия бедренной кости), с предрасполагающими заболеваниями, факторами риска и влиянием механических стрессовых воздействий
• Резкое снижение васкуляризации субхондральной области
• Патологическая проницаемость сосудов
• Застой крови в сосудах
• Отек костного мозга
• Увеличение внутрикостного давления.

- Посттравматический некроз головки бедренной кости (разрыв сосудов после перелома шейки бедренной кости, вывиха тазобедренного сустава.

- Нетравматический некроз головки бедренной кости (жировая или воздушная эмболия, увеличение давления в полости костного мозга).

Предрасполагающие состояния (20-50%): декомпрессионная болезнь, серповидно-клеточная анемия, болезнь Гоше, лучевая терапия, системная красная волчанка, терапия глюкокортикоидами, болезнь Кушинга.

Факторы риска некроза головки бедренной кости, (50-80%): панкреатит, алкоголизм, беременность, угнетение фибринолиза, гиперкоагуляция, нарушение обмена липидов.

Какой метод диагностики некроза головки бедренной кости выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Методы выбора

• МРТ: ранняя диагностика в стадии 0-II (чувствительность 89%, специфичность 100%); фронтальные срезы обоих тазобедренных суставов для исключения поражения противоположного тазобедренного сустава; высокое разрешение; исследование в двух плоскостях; при планировании лечения пораженного тазобедренного сустава необходимо проведение МРТ в сагиттальной оси (расположение, размеры поражения).
• Рентгенологическое исследование: с III стадии.
• Рентгенологические признаки
• Классификация АRСО (Ассоциация изучения кровообращения костной системы) (гистологическое исследование; рентгенологическое исследование, КТ и МРТ с описанием размеров и расположения поражения; радио-нуклидное исследование).

- Положение: А - медиальное, В - центральное, С - латеральное.

- Поражение окружности головки бедренной кости; А<15%, В=15-30%, C ˃30%.

- Распространенность снижения или уплощения головки бедренной кости: А<2 мм, В=2-4мм, С ˃ 4 мм.

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

• 0 стадия (начальная стадия): гистологические доказательства остеонекроза; oтсутствие морфологических изменений;
• I стадия (ранняя, обратимая стадия): рентгенологическое исследование и КТ: нормальные признаки; радионуклидное исследование: диффузное накопление радионуклида или «холодные пятна»; МРТ: отек костного мозга без линии ограничения вокруг бессосудистой зоны.
• II стадия (ранняя, необратимая стадия): рентгенологическое исследование и КТ: склеротический край, очаговый склероз, признак звездочки; радионуклидное исследование: пятна «холодного в горячем»; МРТ: отграничение периферической реактивной зоны с признаком двойной линии (в 65-80%): Т2-взвешенное изображение демонстрирует линейную зону высокой интенсивности сигнала, направленную по краю поражения (васкуляризированная грануляционная ткань), и зоны низкой интенсивности сигнала по направлению к окружающей кости (склероз); на неконтрастном Т1-взвешенном изображении обе зоны гипоинтенсивные, после введения контрастного вещества характерно его накопление васкуляризированной зоной.
• IIIстадия (переходная зона): рентгенологическое исследование (например, в положении Лаунштейна) и КТ: субхондральная рентгенопрозрачная линия (признак полумесяца), уплощение головки бедренной кости, субхондральные переломы; радионуклидное исследование: пятна «горячего в горячем»; МРТ: уплощение головки бедренной кости, линейная, высокая (заполненная жидкостью линия перелома) или низкая (плотные трабекулы) интенсивность сигнала под субхондральной костной пластиной (признак полумесяца: субхондральный перелом).
• IV стадия (поздняя стадия): рентгенологическое исследование, КТ и МРТ: уплощение суставной поверхности, вторичные дегенеративные измене¬ния; радионуклидное исследование: «горячие» пятна.

а-d Некроз головки бедренной кости III стадии по классификации АRСО. Заболевание поражает более 30% поверхности головки бедренной кости. Поражение расположено латерально. (а, b) Рентгенологическое исследование таза (а) и аксиальная проекция тазобедренного сустава (b) демонстрирует вторичные дегенеративные изменения. На рисунке (b) слабые субхондральные рентгенопрозрачные линии в центре окружности головки бедренной кости.

(с, d) МРТ. Фронтальная последовательность STIR (с) и фронтальное Т1 - взвешенное (d) изображение. Кли­новидный участок со склеротическим кра­ем, гипоинтенсивный на Т1 -взвешенном изображении (d) и частично гиперин­тенсивный в после­довательности STIR (с). Начинающееся уплощение головки бедренной кости.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Симптомы асептического некроза головки бедренной кости варьируют от «онемения» в области тазобедренного сустава до постоянного болевого синдрома с невозможностью ходить
• Постепенное начало болевого синдрома в покое, усиливающееся под воздействием механических стрессов
• Выпот в полости сустава
• После коллапса суставной поверхности - эпизоды острых или умеренных болей.

Методы лечения асептического некроза головки бедренной кости

• 0 - I стадия: ограничение физической нагрузки; возможна антикоагулянтная терапия; штифтовая декомпрессия.
• II - IV стадия: штифтовая декомпрессия; коррекционная остеотомия; трансплантация кости; васкуляризированный имплантат; пересадка сустава.

Течение и прогноз

• Артрит, в зависимости от места поражения (преимущественно в зоне, подверженной физической нагрузке) и локальное распространение (более30% суставной поверхности)
• Инфаркт головки бедренной кости приводит к ее необратимому разрушению
• При отсутствии лечения более чем в 85% в течение 2 лет наступает прогрессирование процесса; более чем в 50% случаев - уплощение суставных поверхностей и вторичный артрит.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Диагноз аваскулярного некроз головки бедренной кости
• Размеры и расположение поражения суставной поверхности.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с некрозом головки бедренной кости тазобедренного сустава

Болезнь Педжета

- Ишемический остеонекроз эпифиза головки бедренной кости

- Предрасположенность к возникновению у мальчиков в возрасте 4-8 лет

Транзиторный остеопороз (синдром отека костного мозга)

- Внезапное возникновение боли в области колена

- Продолжительность заболевания ограничена 9-12 мес.

- Диффузный отек костного мозга

- Часто выраженное поражение шейки бедренной кости

- Отсутствие линии перелома

Стрессовый перелом

- Анамнез пациента (необычный механический стресс или перелом остеопения)

- Линия перелома, типичное расположение (нижнемеди¬альная часть кортикального слоя шейки бедра)

Остеомиелит

- Увеличение маркеров воспаления

- Распространенное поражение мягких тканей

- Эрозивные изменения

Советы и ошибки

Сложности в постановке диагноза асептический некроз головки бедренной кости из-за отсутствия на рентгенограмме ранних патогномоничных признаков приводят к задержке начала лечения