КТ и МРТ диагностика синдрома подключичного обкрадывания

Что необходимо знать о синдроме обкрадывания

• Сравнительно большая распространенность случаев левосторонней локализации данной патологии.
• При визуализации сосудов шеи в 1,5-6% случаев идентифицируются при­знаки синдрома обкрадывания
• В 80% случаев дополнительно имеются признаки стеноза шейных артерий
• Неврологические симптомы синдрома обкрадывания присут­ствуют лишь в 5% случаев
• Специфическая этиология нарушения церебральной перфузии
• Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно развивается на фоне рас­пространенного атеросклеротического поражения сосудов
• Патологиче­ские изменения в артериальной стенке приводят к формированию бляш­ки
• Это, в свою очередь, сопровождается увеличением выраженности стеноза и окклюзией левой подключичной артерии (85% случаев) или плечеголовного ствола (15% случаев), проксимальнее места отхождения позвоночной артерии
• В ипсилатеральной позвоночной артерии возни­кает персистирующий или интермиттирующий ретроградный кровоток
• Вследствие этого происходят перераспределение кровотока и компенса­ция кровообращения за счет системы артерий задних отделов головно­го мозга; при этом недостаточность гемодинамики наиболее выраженно проявляется при активных движениях верхних конечностей
• В резуль­тате вышеуказанных патологических процессов и изменений возникают явления ишемии головного мозга.

Какой метод диагностики обкрадывания выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.

Общие признаки синдрома подключичного обкрадывания

• Признаки сужения просвета (по сравнению с проксимальным или дис­тальным сегментом) или окклюзии подключичной артерии
• Зоны каль­цификации
• Ретроградный кровоток в позвоночной артерии.

Для чего проводят УЗИ поключичной артерии с ЦДК

• Ретроградный кровоток в позвоночной артерии в сочетании с постстенотическими изменениями кровотока в плечевой артерии
• В покое в об­ласти незначительно выраженного стеноза позвоночной артерии будет определяться сниженная интенсивность кровотока или осцилляторные изменения (двухфазные допплеровские сигналы)
• На фоне воздействия (движения руки или раздутие манжеты для измерения АД) будет опреде­ляться ретроградный тип кровотока
• Цветовое допплеровское сканиро­вание также может использоваться с целью оценки состояния кровотока в зоне каротидной бифуркации
• Применение дополнительных диагно­стических методик показано перед интервенционными или хирургиче­скими манипуляциями.

В каких случаях проводят КТ-ангиографию артерии

• Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие мультидетекторной КТ и доступа для быстрого введения контрастного вещества
• Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аор­ты и в артериях головного мозга
• Прямая визуализация области стеноза обеспечивается после введения контрастного вещества
• Динамическая оценка в сочетании с визуализацией ретроградного кровотока возможна при помощи метода контрольной болюсной визуализации сосудов шеи
• Методика позволяет с легкостью идентифицировать зоны кальцификации в визуализируемых сосудах.

Что покажут снимки МР-ангиографии при синдроме обкрадывания

• Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие специализи­рованной установки с катушкой для головы и установки для выполнения МРА в режиме контрастного усиления с ускоренной обработкой данных
• Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аорты, в артериях шеи и головного мозга при синдроме подключичного обкрадывания
• Визуализация ретроградного крово­тока обеспечивается за счет использования режима серийных измерений, в частности, с параллельной или комплементарной визуализацией
• В ка­честве альтернативных методик могут использоваться фазово-контраст­ный и TOF-режимы визуализации.

Проводят ли ангиографию подключичной артерии

• Применение данной методики визуализации показано только при недо­статочной информативности КТА или МРА, а также перед запланирован­ными чрезкожными интервенционными манипуляциями.

Клинические проявления синдрома подключичного обкрадывания

• Ослабление или отсутствие пульса на левой руке
• Разница значений АД на правой и левой руке (≥20 мм рт.ст.)
• Зачастую — отсутствие патологи­ческой симптоматики
• Появление патологической симптоматики только при наличии дополнительного стеноза и/или окклюзии
• К характерным проявлениям относятся головокружения, тошнота, а также нарушения зрения
• Выраженность признаков ишемии усиливается на фоне движений верхних конечностей
• В редких случаях симптомы ишемии прояв­ляются также в покое.

Принципы лечения синдрома подключичного обкрадывания

• Ангиопластика, в некоторых случаях (при значительной выраженности патологической симптоматики) показана установка стента
• В качестве альтернативных методик лечения могут рассматриваться сосудистые хирургические вмешательства (как правило, формирование обходных путей кровотока).

Течение и прогноз

• Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно характеризует­ся бессимптомным течением
• Состоятельность гемодинамики в течение 5 лет после выполнения реваскуляризационных вмешательств превыша­ет 85%.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Визуализационная оценка кровотока во всех сосудах шеи и головного мозга.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с синдромом подключичного обкрадывания

Острая окклюзия сосуда (вследствие эмболии или расслоения)

- Внезапное появление клинической симптома­тики

- Резкий «обрыв» кровотока в зоне окклюзии

- Менее выраженные признаки атеросклероти­ческого поражения сосудистой стенки

Васкулит

- Обычно встречается у более молодых паци­ентов

Стентирование грудного отдела аор­ты

- Наличие окклюзии начального сегмента под­отдела аорты ключичной артерии иногда является призна­ком лечения аневризмы грудного в анамнезе

Советы и ошибки

Неверная интерпретация данных КТА или МРА на начальных стадиях син­дрома обкрадывания подключичной артерии.