Диагностика перианальных свищей и абсцессов на снимках МРТ и КТ малого таза
Причины появления свища и абсцесса заднего прохода
- Чаще у мужчин.
- Перианальные свищи и абсцессы заднего прохода — это хроническая гнойная инфекция в протоках, которые открываются в анальном канале и в отверстиях в перианальной области.
- Распространенность свищей и абсцессов заднего прохода 10:100000
- Более 90% свищей и абсцессов заднего прохода являются результатом воспаления прямокишечных желез, которые обычно располагаются между сфинктерами и открываются на уровне зубчатой линии;
- Менее частыми причинами являются язвенный колит, туберкулез и ВИЧ-инфекция;
- Свищи при болезни Крона могут быть связаны с воспалением прямокишечных желез, но могут также возникать в аноректальном канале независимо от воспаления;
- В 5-15% случаев свищи имеют сложный ход в виде подковы и формируют абсцесс в седалищно-ректальной зоне и над m.levator ani.
Классификация Парка:
- Поверхностные (15%): свищевой ход идет от слизистой оболочки и внутреннего сфинктера к коже перианальной области и не связан с мускулатурой.
- Межсфинктерные (55%): свищевой ход пересекает внутренний сфинктер и идет между внутренним и наружным сфинктерами.
- Чрессфинктерные (20%): свищевой ход пресекает внутренний и наружный сфинктеры и направляется к седалищно-ректальной ямке.
- Надсфинктерные (5%): свищевой ход идет апикально между сфинктерами, загибается выше лобково-прямокишечной мышцы, проходит сквозь m.levator ani и затем следует каудально в седалищноректальную ямку.
- Внесфинктерные (3%): свищевой ход идет от прямой кишки к промежности без вовлечения анального канала и мускулатуры сфинктера.
Какой метод диагностики свища и абсцесса заднего прохода выбрать: КТ, МРТ, эндоскопия, рентген
Методы выбора
- МРТ, внутрипросветное УЗИ.
Патогномоничные признаки
- Трубчатая структура в анальном канале, идущая между или сквозь сфинктеры, над или под m.levator ani, либо проксимальнее сфинктера;
- Могут присутствовать абсцессы (иногда в форме подковы);
- Часто наблюдается формирование рубца.
Что покажут снимки МРТ брюшной полости при свище и абсцессе заднего прохода
- Метод выбора для выявления рецидивных свищей и болезни Крона
- Инструментальная подготовка и общая анестезия не требуются.
Мышцы:
- на Т2-взвешенных изображениях внутренний сфинктер гомогенный и более гиперинтенсивный, чем наружный;
- Наружный сфинктер, лобково-прямокишечная мышца и m.levator ani гипоинтенсивны;
- На Т1-взвешенных изображениях мышцы не дифференцируются по интенсивности сигнала;
- Слизистая оболочка и внутренний сфинктер накапливают контраст.
Свищи:
- на Т2-взвешенных изображениях свищи без слизи проявляются как гипоинтенсивные трубчатые структуры;
- наполненные слизью свищи визуализируются с гиперинтенсивным центром, окруженным гипо-интенсивным кольцом;
- внутренние отверстия обычно могут быть распознаны в более чем 95% случаев.
Абсцессы:
- наполненные жидкостью гиперинтенсивные полости;
- в режиме подавления сигнала от жировой ткани можно легко оценить степень воспаления;
- контрастирование в определенных случаях помогает оценить активность с большой точностью.
а, b Перианальный абсцесс. МРТ, корональный срез:
a) Т1 -взвешенное изображение. Абсцесс в правой седалищно- ректальной ямке, что дает основание предполагать распространение воспаления через сфинктер;
b) Т2-взвешенное изображение. Абсцесс гиперинтенсивен. Свищ располагается вблизи наружного сфинктера на уровне прямокишечных желез.
а, b Перианальный абсцесс. Т2-взвешенное МР-изображение, аксиальный срез: а) Подковообразный абсцесс, располагающийся между сфинктерами (стрелки). Просвет прямой кишки эксцентрический (звездочка); b) Воспаленная ткань, окружающая абсцесс и располагающаяся между наружным и внутренним сфинктерами, усиленно накапливает контраст.
Что покажет трансвагинальное и трансректальное УЗИ кишечника при свище и абсцессе заднего прохода
- Свищевой ход гипоэхогенный;
- Иногда присутствуют гиперэхогенные включения (воздух);
- Хорошо визуализируются внутренние каналы свищей (более 90% случаев);
- Глубина пенетрации ультразвука часто недостаточна для оценки сложных глубоких свищевых систем;
- Метод выбора для диагностики простых свищей.
Для чего проводят фистулографию при свище и абсцессе заднего прохода
- Тугое заполнение свищевого хода часто невозможно и очень болезненно;
- Поскольку часто невозможно определить взаимоотношение между свищевым ходом и мускулатурой сфинктера, этот вид исследования перестал быть предпочтительным.
Клинические проявления
Типичные симптомы:
- Анальная и перианальная боль
- Выделение гноя, крови, слизи.
Принципы лечения
- Лечение свищей и абсцессов заднего прохода только хирургическое.
Течение и прогноз
- Рецидивы свищей и абсцессов заднего прохода встречаются часто, особенно при сложных свищевых системах и если перед операцией не была точно установлена протяженность свища.
Что хотел бы знать клиницист
- Распространенность свищей и абсцессов.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со свищами и абсцессами заднего прохода
Гидраденит
- Островковое поражение кожи с образование абсцессов и свищей
- Аногенитальная и паховая область
- Утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки
Болезнь Крона
- Диарея
- Свищи часто не связаны с прямокишечными железами
- Ранее диагностированное заболевание с поражением толстого кишечника
Варикозно-расширенные вены и геморроидальные узлы
- Тонкостенные
- Клиническое течение с обострениями и ремиссиями
- Обнаруживаются при осмотре и пальпации
Пилонидальный синус
Не имеет сообщения с межсфинктерной щелью
Советы и ошибки
Неверно выбранные осевые срезы при МРТ.
