Диагностика повреждения вращательной манжеты на снимках МРТ и КТ плечевого сустава

Механизм повреждения вращательной манжеты плеча

• Повреждение вращательной манжеты это собирательный термин, описывающий поражения от мелких дегенеративных изменений до распространенного разрыва со вторичной ретракцией и атрофией
• Разрыв наблюдается после травмы: 5% у пациентов в возрасте до 50 лет и до 80% случаев в возрасте после 80 лет
• У пожилых пациентов такая травма, как (под-)вывих, приводит к разрыву вращательной манжеты, в то время как у молодых пациентов чаще происходит повреждение суставной губы
• Обычно поражает сухожилие надостной мышцы, реже подлопаточное (обычно связано с травмой) или сухожилие подостной мышцы.

Повреждения ротаторной манжеты (разрывы) могут классифицироваться следующим образом:

• Полный разрыв: разрыв всего сухожилия, которое соединяет полость сустава с субакромиальным пространством, независимо от размеров поврежденного участка.
• Частичный разрыв: суставной, в суставной сумке или интерстициальный.

Распространенный разрыв может приводить к жировой атрофии и/или дегенерации, так же как и укорочению пораженных мышц.

• Дегенеративный разрыв: наиболее частый тип
• Травматический разрыв: встречается менее часто

Факторы риска повреждение вращательной манжеты плечевого сустава:

• Поражение сухожилия надостной мышцы может приводить к уменьшению кровоснабжения
• возраст, под акромиальная анатомия, травмы и предшествующие повреждения вращательной манжеты
• Положение и активность плечевого пояса при определенных профессиях также могут играть роль.

Какой метод диагностики повреждения вращательной манжеты плеча выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• МРТ / МР-артрография.

Что покажут рентгеновские снимки при повреждении вращательной манжеты плеча

• Высокое расположение головки плечевой кости (акромиально-плечевое расстояние менее 6 мм) может наблюдаться при полном разрыве вращательной манжеты
• Эрозированне нижней поверхности акромиона вследствие высокого расположения головки плечевой кости
• Уплощение и атрофия большого бугорка в связи с отсутствием приложения силы растяжения.

Что покажут снимки МРТ плеча при повреждении вращательной манжеты плеча

• Высокие диагностические возможности при полном разрыве вращатель¬ной манжеты
• Чувствительность 75-100%
• Очень надежная оценка раз¬меров поражения
• Бесконтрастная МРТ менее надежна при дифференциации частичного разрыва или мелкого латного разрыва при тендопатии (преимущества имеет МР-артрография).
• На Т2-взвешенном изображении с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и в последовательности STIR определяется дефект контура с гипе-ринтенсивным сигналом жидкости
• Возможно подтекание жидкости или контрастного вещества через дефект в подакромиальной и/или поддельтовидной сумке
• При небольших размерах поражения дегенеративные изменения могут приводить к переоценке распространенности поражения в связи минимальным количеством контраста между разрывом (жидкость) и дегенеративным участком, так же как вследствие эффекта «волшебного» угла/

Дегенеративные изменения без разрыва:

• Плохо определяемый участок повышения сигнала
• Возможно утолщение пораженной части сухожилия без нарушения контура или наличие сигнала, изоинтенсивного по отно¬шению к жидкости
• Типичное расположение - 1 см от прикрепления надостистой мышцы - точно определяется, когда сухожилие проходит косо по отношению к главному магнитному полю
• Поэтому протокол МР-сканирования при повреждении вращательной манжеты плечевого сустава должен включать последовательность с длительным временем эха, которое уменьшает артефакты повышения сигнала вслед¬ствие эффекта «волшебного» угла.

Разрыв:

• Разрыв располагается в двух плоскостях
• Ретракция мышцы и сухожилия
• Точное описание должно даваться всем мышцам, проявляющим признаки жировой дегенерации или артропатии (на Т1-взвешенном изображении: изменение сигнала мышечной ткани в сторону гиперинтенсивного сигнала жировой ткани, уменьшение диаметра брюшка мышцы)
• Поражение обычно начинается в передней части сухожилия надостной мышцы и распространяется кзади на сухожилие подостной мышцы или кпереди и книзу, на верхний край подлопаточного сухожилия
• При травматическом разрыве сухожилия подлопаточной мышцы рассматривается возможность смещения сухожилия двуглавой мышцы (обычно вглубь и медиально, менее часто поверхностно, в направлении сухожилия подлопаточной мышцы).

а-с Запущенная деструкция вращательной манжеты с предшествующими дегенеративными изменениями. Разрыв сухожилий надостной и подостной мышц, медиальное смещение длинного сухожилия двуглавой мышцы, выраженная атрофия всех мышц, составляющих вращательную манжету. (а) Сагиттальная МРТ. Генерализованная атрофия, каудальное смещение брюшка подлопаточной мышцы и смещение сухожилия двуглавой мышцы в полость сустава.

(b) Аксиальная МРТ. Смещение сухожилия двуглавой мышцы и изображение «пустой борозды» (стрелка).

(с) Фронтальная МРТ. Часть разорванного сухожилия надостной мышцы «плавает» точно сверху и латерально по отношению к сухожилию двуглавой мышцы.

Артропатия при разрыве вращательной манжеты. Сагиттальная МРТ. Выраженный плечевой артрит. Выраженная атрофия надостной мышцы и пограничный положительный «признак касательной» (касательная к клювовидному отростку и ости лопатки не пересекает брюшко надостной мышцы).

Типичные проявления при повреждении ротаторной манжеты плеча

• Боль в области плечевого сустава
• Ограничение отведения плеча.

Методы лечения

• Выбор реконструктивных методов основан на размерах поражения
• Лечение мелких повреждений вращательной манжеты возможно с помощью артроскопии, в других случаях используется открытое реконструктивное вмешательство
• Если симптоматическое лечение восстанавливает функцию сустава - консервативное лечение (физиотерапия) или артроскопическое вмешательство.

Течение и прогноз

• Прогноз после реконструктивного хирургического вмешательства зависит от состояния мышц (атрофия и/или жировая дегенерация)
• Неблагоприятный прогноз сочетается с жировой атрофией и дегенерацией более 50% поперечного диаметра; ретракция конца сухожилия до уровня суставной впадины; старый разрыв более 5 см («массивный разрыв»); высокое расположение головки плечевой кости с акромиально-плечевым расстоянием менее 6 мм.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Выраженность атрофии мышц и ретракции сухожилий
• Расположение разрыва
• Распространенность повреждения ротаторной манжеты плеча (полный или частичный разрыв, длина дефекта)
• Какие сухожилия поражены
• Качество сухожилия в месте разрыва.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с повреждением вращательной манжеты плеча

Кальцинирующий тендинит

- На рентгенограмме типичные отложения кальция

Поражение подлопаточного нерва

- Первоначально отек подостной мышцы связан с денер¬вацией, затем возникает ее атрофия и дегенерация

- Может быть вызвано ганглионом (доброкачественной опухолью сухожилия)

Советы и ошибки

• Отсутствие диагностики мелких, полных или частичных, разрывов, при которых диагноз при МРТ устанавливается преимущественно на основании нарушения интенсивности сигнала (ошибочная интерпретация в связи с «волшебным» углом или частичным объемным эффектом)
• Переоценка интенсивности сигнала на Т1-взвешенном изображении: наличие поражения не должно сопровождаться ослаблением сигнала в последовательности с длительным временем эха
• Недостаточное описание подлопаточных поражений.