Диагностика эндометриоза на снимках КТ и МРТ малого таза

Причины появления эндометриоза

• Эндометриоз встречается почти у 10% женщин детородного возраста, обычно между 30 и 45 годами.
• Эктопия функциональной ткани эндометрия, реагирующей на циклическую гормональную стимуляцию, за пределы полости матки,
• Изредка подвергается злокачественной трансформации (2,5%)
• Места поражения: яичники (наиболее часто), брюшина.

Глубокий эндометриоз:

• Задний: дугласово пространство, параметрий, шейка матки, влагалище, маточные трубы, мочеточники.
• Передний: мочевой пузырь, передняя брюшная стенка (редко, поражение послеоперационных рубцов, пупка).

Экстраперитонеальные поражения:

• легкие
• ЦНС (очень редко).

Какой метод диагностики эндометриоза выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

• лапароскопия, УЗИ , МРТ.

Что покажет трансвагинальное УЗИ малого таза при эндометриозе

• Эндометриоидные кисты яичников: бессосудистые образования с диффузными внутренними эхогенными включениями низкого уровня интенсивности и гиперэхогенными очагами в стенке
• Поражение стенки мочевого пузыря - гипоэхогенные узлы
• Возможности УЗИ для оценки поражения структур, расположенных глубоко позади матки, ограничены.

Для чего проводят МРТ малого таза при эндометриозе

• МРТ обеспечивает хорошую визуализацию эндометриоидных кист, но не всегда может обнаружить эндометриоидные имплантаты (необходимо использование контрастного усиления).

Эндометриоидные кисты («шоколадные кисты»):

• узловатые образования
• от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре
• отсутствие контрастного усиления
• высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении, которая сохраняется в режиме подавления сигнала от жировой ткани (что отличает эндометриоидные кисты от дермоидных)
• Т2-взвешенное изображение - выпадение сигнала внутри поражения (затенение); слоистость в связи с наличием кровоизлияний различных сроков и концентрации
• Тонкая перегородка в больших кистах
• Смещение органов и нарушение нормальной анатомии в связи со спаечным процессом 1 Гипоинтенсивная фиброзная капсула

Фиброзные имплантаты (пластинки):

• низкая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенном изображении с точечными очагами высокой интенсивности, усиливающимися после введения контрастного вещества.

Яичники:

• часто - множественные поражения
• Двусторонние в 50% случаев
• Более выраженное контрастное усиление прилежащей брюшины
• Спайки могут вызывать смещение яичников кзади или соединение яичников («целующиеся яичники»)
• Небольшие имплантаты на поверхности.

Матка/параметрий:

• очень часто поражает крестцово-маточные связки,
• дугласово пространство и заднюю губу шейки матки («выпуклая матка»)
• Часто двустороннее поражение
• Часто имеет форму звезды или дугообразную форму
• Асимметричное усиление
• Спайки с влагалищем, прямой и сигмовидной кишкой
• Гидросальпинкс.

Влагалище:

• чаще встречается в задней стенке
• Элевация заднего свода влагалища.

Кишечник:

• обычно поражает сигмовидную кишку, дугласово пространство и прямокишечно-влагалищную перегородку
• Редко возникает в слепой кишке, червеобразном отростке или толстом кишечнике
• Узловатое утолщение стенки кишки и расположенной рядом брюшины
• Спайки
• кишечника с маткой
• Стриктуры
• Деформации.

Мочевой пузырь:

• обычно поражается верхушка или задняя стенка (пузырно-маточное пространство, пузырно-влагалищная перегородка, детрузор)
• Утолщение стенки с наличием геморрагических кист
• Повышенное контрастное усиление.

Мочеточники:

• сдавление и обструкция
• Гипоинтенсивное расширение в связи с компрессией.
• Брюшина: бляшки
• Могут определяться как гипоинтенсивные звездчатые образования
• Многокамерное скопление жидкости.

Передняя брюшная стенка:

• гиперинтенсивный очаг на Т1-взвешенном изображении.

Злокачественная трансформация:

• злокачественный слизистый рак яичников - контрастное усиление кисты.

а, b Эндометриоз: (а) Аксиальная Т1-взвешенная МРТ. Эндометриоидная киста правого яичника (стрелка);

(b) Аксиальная Т1-взвешенная МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Высокая интенсивность сигнала от содержимого кисты (стрелка) - показатель кровоизлияния

Эндометриоз. На сагиттальной Т2-взвешенной МРТ видна гипоинтенсивная, округлая эндометриоидная киста (стрелка) в дугласовом пространстве

Эндометриоз. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Округлое поражение в области верхушки мочевого пузыря (стрелка) со слоистостью, характерной для кровоизлияний

Клинические проявления

Типичные симптомоы эндометриоза матки

• Дисменорея, обычно за 1-3 дня до менструации
• Боли в малом тазу
• Диспареуния
• Часто проявления зависят от локализации поражения: увеличение матки, бесплодие, внематочная беременность, спайки кишечника или примесь крови в кале, циклические боли и вздутие живота.

Принципы лечения симптомов эндометриоза матки

• Медикаментозное лечение симптомов эндометриоза матки: гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (даназол), аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (госерелин)
• Лапароскопическая пангистерэктомия в тяжелых случаях.

Что важно знать клиницисту

• Наличие спаек
• Локализацию
• Поражение соседних органов (чаще всего кишечника или мочевого пузыря) при планировании хирургического вмешательства.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эндометриозом

Кисты яичников

- Жидкостное содержимое с низкой интенсивностью сигнала на Т1 -взвешенном изображении и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении

- Функциональные кисты уменьшаются в размерах

- Гладкая тонкая капсула, перегородки отсутствуют

Дермоидные кисты, тератомы

- Демонстрируют жировой компонент: высокая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении в режиме подавления сигнала от жировой ткани

Новообразования яичника

- Солидное образование с/без кистозного компонента, контрастное усиление солидного компонента, гиперинтенсивные участки на Т1-взвешенном изображении

Субсерозная лейомиома

- Расположено рядом с маткой, имеет ножку

- Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении

- Увеличение интенсивности сигнала после контрастного усиления

Советы и ошибки

• МРТ следует проводить во второй половине менструального цикла
• Рекомендуется получение Т1-взвешенного изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани, чтобы отличить кровь (эндометриоз) от жировой ткани (тератома).