Диагностика перелома ладьевидной кости на снимках МРТ и КТ запястья

Механизм перелома ладьевидной кости

• Пик частоты в возрасте 10—40 лет.
• Перелом ладьевидной кости - наиболее частый перелом, поражающий кости запястья (50-80%)
• Обычно связан с непрямой травмой
• Падение на разогнутую (дорсальное сгибание) кисть при локтевом или лучевом ее отведении
• Дополнительно нагрузка, передающаяся с большого пальца кисти или ударе мячом в большой палец кисти
• Непрямая травма встречается менее часто.

Классификация по плоскости и размеру перелома

• Классификация перелома ладьевидной кости запястья Белера: поперечный перелом (60%), горизонтальный косой перелом (35%), вертикальный косой перелом (3%).
• Проксимальная треть (20-30%), средняя треть (60-80%), дистальная треть (редко, но с лучшим прогнозом, в связи с тем что кровоснабжение кости начинается с дистальной части кости).

Какой метод диагностики перелома ладьевидной кости выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование

При наличии клинических проявлений, но в отсутствие рентгенологических признаков возможно выполнение КТ или МРТ.

Что покажут рентгеновские снимки при ладьевидной кости

• Рентгенологическое исследование запястья в двух плоскостях
• «Ладьевидный квартет» (четыре плоскости)
• Стрессовое изображение с положением кисти в локтевом отведении и расположением ладьевидной кости параллельно снимку (возвышение лучевой стороны кисти на 40°)
• Часто труден для обнаружения, особенно при отсутствии смещения, неполном переломе в области бугорка и мелких отрывных переломах
• Рентгенопрозрачная линия перелома ладьевидной кости руки с прерывистостью кортикального слоя.

Признаки нестабильности:

- Фрагменты смещены более чем на 1 мм.

- Признаки повреждения связок, например нарушение взаимосвязи ладьевидно-полулунного сочленения (ладьевидно-полулунная щель более 2 мм) и нестабильность дорсального вставочного сегмента (ладьевидно-полулунный угол более 60°).

- Горбовидная деформация: наклон ладьевидной кости по направлению к линии перелома;

сочетается со значительным ухудшением консолидации.

- Псевдоартроз/отсутствие соединения.

Рентгенологические признаки псевдоартроза:

- зоны резорбции и кистозных изменений вдоль полосовидной и нечетко ограниченной щели перелома

- В последующем - склероз и заполнение поверхности перелома фиброзной тканью.

а, b Перелом ладьевидной кости (средняя треть), (а) Дополнительное наложение головчатой кости.

(b) Линия перелома лучше визуализируется при локтевом отведении и локтевом наклоне поверхности запястья.

а-d Перелом ладьевидной кости. МРТ. (а) Неконтрастное Т1-взвешенное изображение демонстрирует распространенные участки снижения интенсивности сигнала.

(b) Последовательность SТ1R демонстрирует гиперинтенсивный сигнал с гипоинтенсивной линией перелома.

(с) Т1 -взвешенное изображение после введения контрастного вещества. Проксимальная часть ладьевидной кости не накапливает контрастное вещество, что означает нарушение кровоснабжения и лишение жизнеспособности.

(d) Длительно существующий некроз ладьевидной кости с резорбцией проксимального фрагмента, дегенеративными изменениями, поражающими лучезапястный сустав с нестабильностью запястья и уменьшением высоты запястья.

Что покажут снимки КТ запястья при переломе ладьевидной кости

• Более чувствительный метод, чем рентгенологическое исследование
• Расположение фрагментов
• Линия перелома ладьевидной кости
• Смещение
• Наблюдение за процессом выздоровления с визуализацией образования костной мозоли или зон резорбции и краевого склероза.

Что покажут снимки МРТ запястья при переломе ладьевидной кости

• МРТ, если клинические подозрения не подтверждаются рентгенологиче¬ским исследованием
• Оценка сопутствующих повреждений связок капсу¬лы
• Используется для диагностики жизнеспособности кости
• Линия перелома на Т1-взвешенном изображении определяется как полоса сниженной интенсивности сигнала
• Полосы повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
• При свежем повреждении последовательность STIR и Т2-взвешенная последовательность с подавлением МР-сигнала от жировой ткани обеспечивают высокую чувствительность при визуализации отека костного мозга
• Ложноположительные результаты при диффузном снижении интенсивности сигнала на Т1-взвешенном изображении без четкого определения линии перелома.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Болезненность при пальпации над анатомической табакеркой (лучевая ямка)
• Исчезновение контура лучевой ямки
• Болезненность при движениях в запястье.

Методы лечения перелома ладьевидной кости кисти

Консервативное лечение: при стабильном переломе

• Гипсовая лонгета Бухлера (гипсовая лонгета на руку до уровня плеча, включая пястно-фаланговые суставы большого и указательного пальца на 4-6 нед., с последующим укорочением лонгеты до уровня предплечья еще на 4-6 нед.).

Хирургическое лечение: нестабильный перелом

• Сопоставление и фиксация винтом (винт Герберта)
• Возможна спонгиопластика при задержке сращения или развитии псевдоартроза
• При псевдоартрозе лечение с использованием техники Matti-Russe I или, при несопоставимом дефекте, имплантация по методике Russe ІI или Fisk-hernandez
• В послеоперационном периоде гипсовая лонгета на запястье, предплечье или плечо/ предплечье и кисть на 4-8 нед.

Течение и прогноз

• Медленное сращение перелома ладьевидной кости запястья
• Некроз ладьевидной кости или ее части (обычно проксимальный фрагмент) Нестабильность запястья.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Оценка жизнеспособности фрагмента кости
• Направление линии перелома
• Наличие смещения
• Псевдоартроз/отсутствие сращения

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом ладьевидной кости

Двойная ладьевидная кость

- Встречается редко

- Всегда первоначально круглая, склеротические границы костных элементов.

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики перелома.