Диагностика перелома плато большеберцовой кости на снимках МРТ и КТ запястья

Механизм перелома плато большеберцовой кости

• 5-10% - двусторонний перелом.
• Переломы плато большеберцовой кости или внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости 1% от всех переломов
• В 75-80% случаев поражает латеральное плато большеберцовой кости (в 50% случаев сочетается с повреждением латерального мениска) и в 5-10% - медиальное плато большеберцовой кости
• 50% пациентов являются пешеходами при дорожно-транспортных происшествиях
• Падение с винтообразной травмой
• Часто пожилые женщины (остеопороз, преимущественно компрессионные переломы) и молодые мужчины (спортивные травмы)
• Наиболее распространенные патомеханизмы перелома проксимального отдела большеберцовой кости является вальгусное стрессовое воздействие с/без осевого компрессионного приложения силы или, при оскольчатых переломах, вертикальное компрессионное приложение силы воздействия (при падении на разогну¬тые нижние конечности)
• Перелом медиального плато большеберцовой кости вызван травмой с воздействием значительно большей силы, чем перелом латерального плато
• Латеральное плато большеберцовой кости имеет меньшую поперечную поверхность трабекул, чем медиальное плато большеберцовой кости.

Классификация Schatzker:

I тип: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости и углублением (преимущественно у молодых людей).

II тип: перелом с расщеплением большеберцовой кости со смещени¬ем (вывихом) латеральной суставной поверхности (преимущественно у пожилых пациентов с остеопорозом).

III тип: углубление латерального плато большеберцовой кости без пере-лома с расщеплением через суставную поверхность.

IV тип: перелом с расщеплением медиального плато большеберцовой кости с/без углубления.

V тип: перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости.

VI тип: отделение плато большеберцовой кости от подлежащего метафиза/диафиза (массивная травма).

Какой метод диагностики перелома плато большеберцовой кости выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• рентгенологическое исследование, КТ.

Что покажут рентгеновские снимки при переломе плато большеберцовой кости

• Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях
• Боковая проекция с горизонтальным направлением луча (проекция, пересекающая плато большеберцовой кости)
• Косая проекция
• Повторные рентгенологические исследования для контроля сращения перелома
• Направление линии перелома
• Выпот в полости сустава
• При наличии липогемартроза на поперечной проекции большеберцовой кости определяется уровень жир-жидкость в выпоте в связи с отделением жирового костного мозга (рентгенопрозрачный) от поднимающихся кверху компонентов крови.

Что покажут снимки КТ большеберцовой кости при переломе плато

• Для точного установления диагноза при неопределенных результатах рентгенологического исследования, а также для планирования хирургического вмешательства
• Оптимальная визуализация вдавления суставной поверхности, расщепленного перелома и отрыва костного фрагмента.

а-с Перелом латерального плато большеберцовой кости с поражением меж-мыщелковой области. Рентгенологическое исследование левого коленного сустава в прямой (а), боковой проекциях (b), а также реконструкция КТ (с). Сдавление трабекул с углублением латеральной суставной поверхности (а, с) и линия перелома в метафизе (b).

Классификация переломов плато большеберцовой кости.

I Перелом без смещения.

II Перелом с вдавлением суставной поверхности.

III Компрессионный перелом.

IV Компрессионный/депрессионный перелом.

V Двухмыщелковый перелом.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Болезненное ограничение объема движений
• Болезненность при пальпации
• Припухлость мягких тканей
• Гематома (гемартроз присутству¬ет практически всегда)
• Часто сопутствующие повреждения внутренних структур коленного сустава.

Методы лечения

• Цель лечения - создать конгруэнтность сустава, стабильность механической оси и сустава, а также обеспечить раннюю мобилизацию.

Консервативное лечение: при наличии стабильного перелома с расщеплением без смещения

• Гипсовая лонгета на 3—4 нед.
• Последовательная физиотерапия
• Полная нагрузка на сустав через 2-3 мес.

Хирургическое лечение: при нестабильных переломах со смещением

• Открытая репозиция
• Реконструкция суставной поверхности
• Фиксация винтом или пластиной
• Больший (метафизальный) фрагмент рассматривается как ключевой фрагмент, по направлению к которому ориентируется меньший фрагмент
• Целью является вмешательство с минимальной травмой мягких тканей:
• Одиночный перелом: фиксация винтом.
• мыщелковый перелом: фиксация опорной пластиной.
• Вколоченный перелом: наружная фиксация, возможно со смешанной наружной фиксацией.
• Компрессионный/депрессионный перелом: подъем и размещение имплантата в месте вдавления (при наличии ступеньки 2 мм и более) и фиксация Т-образной пластиной.
• Послеоперационная ранняя функциональная мобилизация, физиотерапия и использование реабилитационных аппаратов.

Течение и прогноз

• Наиболее частые отсроченные осложнения внутрисуставного перелома мыщелка большеберцовой кости: вторичный артрит в связи со смещением оси сустава и инконгруэнтностью сустава
• Псевдоартроз
• Остеонекроз
• Нестабильность сустава
• Ограничение объема движений
• Прогноз ухудшается с увеличением тяжести перелома, при наличии предшествующей остеопении и при распространенном (травматическом или хирургическом) повреждении мягких тканей.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Степень смещения
• Расположение перелома
• Исключение сопутствующих повреждений капсуло-связочного аппарата.
• Обнаружение перелома плато большеберцовой кости

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом плато большеберцовой кости

• После исключения повреждения костей травмы капсуло-связочного аппарата должны быть точно диагностированы при МРТ
• Переломы других костей в области коленного сустава.

Советы и ошибки

• Отсутствие диагностики перелома проксимального отдела большеберцовой кости при рентгенологическом исследовании при отсутствии расхождения фрагментов
• Липогемартроз (уровень жир-жидкость) может быть признаком перелома
• Отсутствие диагностики отрывного перелома межмыщелкового возвышения или перелома головки малоберцовой кости (часто сочетается с нестабильностью сустава).