Методы диагностики дегенеративного стеноза позвоночного канала на снимках КТ и МРТ позвоночника

Что важно знать о стенозе канала позвоночника

• Отсутствие половой предрасположенности.
• Частота 5 случаев на 100 000 человек
• Ширина спинномозгового канала не приспособлена к объему нервных корешков или спинного мозга
• Редко - врожденное сужение, как, например, повышение частоты у пациентов с ахондроплазией
• Обычно стеноз спинномозгового канала связан с дегенеративным процессом (вторичный)
• Поражает преимущественно поясничный отдел спинномозгового канала (поясничный спинальный стеноз)
• Сужение спинномозгового канала в связи с артритическими изменениями, поражающими суставные поверхности, наличием спондилофитов, гипертрофией желтой связки, протрузией/пролапсом межпозвонкового диска, спондилолистезом, липоматозом эпидурального пространства, кальцинозом задней продольной связки (особенно в шейном отделе)
• Поражение одного или нескольких сегментов.

Как диагностируют стеноз повоночного канала: КТ, МРТ, рентген

Методы выбора

• компьютерная миелография, МРТ.

Патогномоничные признаки

• Исчезновение субарахноидального пространства при МРТ и компьютерной миелографии
• Сужение спинномозгового канала вследствие грыжевого выпячивания ткани диска, спондилоартрита и гипертрофии желтой связки.

Что покажет рентген позвоночного канала при стенозе

• На изображении в боковой проекции обнаруживается сужение сагиттального диаметра спинномозгового канала
• Стеноз шейного отдела вероятен при сагиттальном диаметре менее 1,5 см (измеренном от заднего края тела позвонка до переднего края основания остистого отростка) и поперечном диаметре менее 2 см (межножковое расстояние)
• Признаки включают остеохондроз, остеофиты по задней поверхности, спондилоартрит.

Что покажетмиелография позвоночного канала при стенозе

• Введение неионного, водорастворимого контрастного вещества в субарахноидальное пространство
• Пункция обычно проводится на уровне L3-L4 и должна быть выполнена ниже области конуса спинного мозга (Тh12-L1)
• Проводится исследование в боковой, прямой и косой проекциях (ампутация нервных корешков), так же как в боковой проекции в положении стоя, и динамические сгибательно-разгибательные изображения (влияние физической нагрузки на ширину спинномозгового канала; выявление нестабильности)
• Сужение спинномозгового канала обычно увеличивается при заднем сгибании на уровне пространства межпозвонкового диска
• Эта функциональная оценка важна для планирования объ¬ема оперативного вмешательства.

Женщина 69 лет с длительным болевым синдромом в поясничной области и типичной позвоночной хромотой. Постмиелографическая КТ (сагиттальная рекон¬струкция). Стеноз спинномозгового канала высокой степени на уровне L4-L5 и L5-S1, вызванный протрузией межпозвонкового диска, артритом суставных поверхностей и гипертрофией желтой связки.

а, b Мужчина 80 лет с абсолютным стенозом спинномозгового канала на уровне L3-L4 и L4-L5:

a) Сагиттальное Т2-взвешенное изображение. Стеноз спинномозгового канала в связи с концентрической протрузией диска, спондилоартритом и гипертрофией желтой связки. b) Сагиттальное изображение последовательности конструктивного вмешательства в стабильном состоянии (055) с толщиной срезов 1 мм. Волокна конского хвоста, расположенные краниальнее места стеноза, имеют типичное удлиненное и волнистое изображение.

Зачем проводят КТ позвоночника при стенозе канала

• КТ проводится после миелографии
• Точное определение сужения в связи с наличием контрастного вещества в пространстве твердой мозговой оболочки
• Абсолютный стеноз поясничного отдела спинномозгового канала при «исчезновении» подпаутинного пространства
• Проводится дифференциальная диагностика между: центральным стенозом и стенозом боковых углублений и отверстий, внутрипозвоночным стенозом

Покажет ли МРТ стеноз канала

• Оптимальное изображение спинномозгового канала (подпаутинного пространства) и дискосвязочных структур
• При абсолютном стенозе — субарахноидальное пространство «исчезает»
• Нити конского хвоста проксимальнее места стеноза удлинены и имеют волнистость
• Может определяться вызванный сдавлением радикулит: утолщение, отек нервных корешков.

Симптомы стеноза позвоночного канала

• Позвоночная хромота: боль иррадиирует из поясничной или ягодичной области в бедро
• Обычно ощущение слабости или тяжести, особенно при ходьбе (гиперлордоз)
• Симптом сдавления корешков нервов может вызывать вторичные нарушения чувствительности и парезы
• Симптомы облегчаются при сгибании позвоночника
• Часто возможна езда на велосипеде (дифференциальная диагностика с перемежающейся хромотой).

Методы лечения стеноза спинномозгового канала

Острый:

• фиксация кифотического положения позвоночника (использование блокиратора)
• противовоспалительные препараты.

Хронический:

• стабилизация, антилордотическая терапия физическими методами
• При резистентности заболевания к проводимой терапии возможна попытка эпидурального введения глюкокортикоидов
• При сохраненной высоте передних элементов диска и компонентов мягких тканей может использоваться минимально инвазивное лечение в установкой внутрипозвоночных имплантатов

В противном случае - в зависимости от степени стеноза и нестабильности позвоночного столба - лечение с проведением декомпрессии (фенестрация с рассечением или ламинэктомией под микроскопической ассистенцией, с/без спондилодеза).

Течение и прогноз

• Естественное течение спинального стеноза: состояние ухудшается у 15% пациентов в течение 4 лет
• Улучшение в 15% случаев В 70% симптомы сохраняются стабильными
• Обсуждается эффективность различных хирургических вмешательств.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Центральный стеноз или стеноз бокового углубления, отверстий
• Абсолютный или относительный стеноз
• Локализация стеноза спинномозгового канала
• Поражение одного или нескольких сегментов
• Динамическая миелография.

Отличительные признаки схожих со стенозом заболеваний

Пролапс межпозвонкового диска - переднее сужение позвоночного канала тканью межпозвонкового диска

Советы и ошибки

• Недооценка степени стеноза без использования оценки функциональных проекций (в положении пациента стоя) после миелографии (которые должны включать получение изображения в положении сгибания-разгибания)
• Пропущенный стеноз спинномозгового канала при перемежающейся хромоте вследствие периферических окклюзивных сосудистых заболеваний.