Диагностика остеомиелита и септического артрита у детей на снимках МРТ и КТ костей конечностей

Причины возникновения остеомиелита у детей

• Половина всех пациентов младше 5 лет.
• Острый остеомиелит поражает преимущественно детей
• Воспаление костного мозга, губчатых костей, кортикального слоя и над­костницы
• Распространение инфекции гематогенное или экзогенное (травматическое или ятрогенное)
• Патогены у новорожденного включа­ют золотистый стафилококк, стрептококки группы Б, кишечную палочку; у детей - золотистый стафилококк
• Отсутствие патогенного микроор­ганизма может определяться при первично-хроническом остеомиелите
• Чаще всего развивается в нижних конечностях (75% случаев) и реже в позвоночнике (53%), особенно в поясничном отделе позвоночника.

Острый гематогенный остеомиелит: проявления отражают физиоло­гические изменения кровоснабжения метафизов и эпифизов, связанные с возрастом.

Хронический остеомиелит: возникает вторично после перенесенного острого остеомиелита или как первично-хроническое состояние с сек­вестрацией и образованием наружных свищей.

Абсцесс Броди: распространенная грануляция тканей вокруг абсцесса

• Предшествует последующему распространению
• Типично возникает в метафизе большеберцовой кости.

Плазмоцитарно-клеточный остеомиелит: хронический рецидивирую­щий многоочаговый остеомиелит

• Муцинозный выпот вокруг плазма- цитарно-клеточных грануляций в костных полостях
• Не связан с бак­териальной инфекцией
• Часто поражается ключица
• Особые случаи синдрома SAPHО (синовит, акне, пустулез ладоней и подошв, гипер- остоз, остеит).

Склероз, негнойный остеомиелит Гарре: первично возникает в боль­шеберцовой кости или нижней челюсти

• Хронические формы не вы­зывают расплавления
• Периостальные наложения.

Острый гематогенный остеомиелит у грудных детей: Инфантильный тип

• Возникает в возрасте до 18 мес.
• Воспалительный процесс распро­страняется с метафиза на эпифиз через общую систему кровоснабжения в этом возрасте (септический артрит).

Острый гематогенный остеомиелит у детей: Ювенильный тип

• Воз­никает преимущественно до закрытия зон роста
• Так как в этом возрасте метафизы и эпифизы имеют отдельное кровоснабжение, это заболевание выказывает предрасположенность к метафизам длинных трубчатых ко­стей
• Крупные кортикальные секвестры
• Поднадкостничные абсцессы.

Острый гематогенный остеомиелит у подростков и взрослых:

• Подрост­ковый тип
• Возникает после закрытия зон роста
• Эпифизы и метафи­зы вновь имеют общее кровоснабжение
• Септический артрит
• Гнойное воспаление костного мозга диафизов
• Прогрессирование до хронической стадии
• Свищи.

Какой метод диагностики остеомиелита у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Что покажут снимки рентгена костей и суставов при остеомиелите

Острый гематогенный остеомиелит:

• Ранняя фаза (до 10 дней после по­явления симптомов) обычно имеются нормальные признаки
• Мягкие ткани метафиза припухшие, со стертостью изображения жировой ткани
• Остеопения
• Деструкция кости
• Пластинчатые и звездчатые участки периостальной реакции
• При септическом артрите расширение суставной щели.

Хронический остеомиелит:

• Неоднородный склероз кости с участками увеличенной прозрачности
• Сепарация надкостницы
• Увеличение объ­ема кости.

Склерозирующий негнойный остеомиелит Гaрре:

• Утолщение кортикаль­ного слоя
• Склероз кости
• Отсутствие поднадкостничных абсцессов.

Абсцесс Броди:

• Округлый, четко отграниченный участок остеолиза
• Кра­евой склероз дефекта
• Отсутствие периостальной реакции.

Что покажет УЗИ суставов при септическом артрите у ребенка

• Гиперэхогенный неоднородный внекостный компонент мягких тканей
• Выпот в суставной щели, иногда с гинерэхогенным содержимым (гной)
• Поднадкостничные абсцессы.

В каких случаях ребенку проводят МРТ конечностей при остеомиелите

• Распространенность воспалительного поражения костного мозга четко визуализируется на Т2-взвешенных изображениях с супрессией жировой ткани
• Абсцесс четко визуализируется как неусиленный участок на пост­контрастном изображении
• Исключение или подтверждение поражения суставов
• Выявляются свищи и секвестры
• Воспаление мягких тканей.

Септический артрит у 6-недельного ребенка. МРТ правого плеча. Коронарное 5Т1Р (а), аксиальное Т2-взвешенноеТSЕ-изображение (b) и ак­сиальное Т1 -взвешенное изображение в SЕ-режиме после введения парамагнетика (с). Гнойный артрит (а, большая стрелка; b, стрелки) с сопутствующим синовитом (с, стрелки) и метаэпифизарный остеомие­лит (а, маленькие стрелки).

Абсцесс Броди. Рентгенография голеностопного сустава в прямой проек­ции (а) и МРТ (b). Рентгенография выявляет абсцесс Броди в боковой части таранной ко­сти (а, стрелка), определяемый по четко отграниченной овальной рентгенопрозрачной зоне с дискретным склеротическим краем. МРТ, Т2-взвешенное изображение с супрессией жировой ткани (b) визуализирует полость абсцесса с выраженным гипоинтенсивным скле­ротическим краем и перифокальным отеком таранной кости.

Что покажет сцинтиграфия при остеомиелите

• Высокая чувствительность (трехфазное радионуклидное изображение скелета, радионуклидное изображение лейкоцитов)
• Множественные поражения четко определяются.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Повышение температуры (септическая лихорадка)
• Ухудшение общего состояния
• Боль
• Покраснение и припухлость
• Вынужденное положе­ние
• Увеличение лабораторных показателей воспаления
• Только отдель­ные симптомы присутствуют при хронической форме.

Лечение остеомиелита

Консервативное:

• Внутривенная антибактериальная терапия на протяже­нии 3 нед. и более
• Последующее лечение с пероральным приемом анти­бактериальных препаратов
• Иммобилизация.

Хирургическое:

• Декомпрессия
• Удаление секвестров и абсцессов
• По­казано использование решетчатых протезов
• Иссечение свищей
• Пора­жение суставов требует аспирации и промывания.

Течение и прогноз

• Хронический остеомиелит обычно имеет длительное и осложненное кли­ническое течение
• Благоприятный прогноз при острых формах с отсут­ствием поражения сустава при проведении адекватного лечения.

Осложнения остеомиелита

• Ускорение роста в связи с воспалительной гиперемией
• Абсцессы мяг­ких тканей
• Формирование свищей
• Патологические переломы
• Септи­ческий артрит
• Деформация костей с преждевременным закрытием зон роста
• Разрушение сустава при септическом артрите
• Пиомиозит.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с остеомиелитом и септическим артритом у детей

Остеосаркома

- обычно отсутствуют признаки воспаления; или саркома Юинга

- часто неотличима от других состояний, представлен­ных в дифференциально-диагностическом алгоритме (показано проведение биопсии);

- отсутствие поднадкостничных абсцессов;

- отек костного мозга обычно более четко отграничен;

- наличие метастазов.

Метастатические поражения

- часто определяется место основного поражения;

- множественные поражения костей;

- воспалительные параметры при лабораторных исследованиях не увеличены.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

- см. соответствующий раздел.

Лимфома

- поражение лимфатических узлов;

- внекостные проявления;

- округлые поражения;

- отсутствие увеличения воспалительных параметров при лабораторных исследованиях.

Советы и ошибки

• Очень трудно при проведении дифференциальной диагностики различить остеомиелит от остеогенной саркомы или саркомы Юинга
• При наличии подозрения на остеомиелит, но отсутствии определяемого поражения, пока­зано проведение трехфазного радионуклидного исследования на начальной стадии обследования, с последующим проведением дополнительных спе­цифических исследований
• Срочное проведение МРТ показано для оцен­ки любых четко патологических локальных поражений
• Обычное рутин­ное рентгенологическое исследование не исключает наличие остеомиелита. Поэтому срочное проведение МРТ показано для подтверждения или исклю­чения любых сомнительных клинических признаков
• Остеомиелит у детей в возрасте до 1 года неизбежно приводит к деструкции сустава вследствие септического артрита, если немедленно после его развития не проводится адекватное лечение.