Диагностика грибковой пневмонии на КТ и МРТ снимках легких

Причины возникновения грибковой пневмонии

• За исключением некоторых микозов (в частности, бластомикоза, гистоплазмоза, кокцидиомикоза), которые являются эндемичными для стран Северной Америки, грибковая пневмония вызывается оппортунистиче­ской флорой
• Грибковой пневмонией болеют в основном лица с имму­нодефицитом (состояние после трансплантации, СПИД, химиотерапия)
• Условно-патогенными грибками для человека являются Cryptococcus neoformans, Candida spp. и Aspergillus spp.

Aspergillus spp.: обычно Aspergillus fumigatus

• Инфекция при грибковой пневмонии может про­явиться в нескольких формах: у больных с тяжелым иммунодефицитом (лейкоциты <500 мкл-1; в 80% случаев происходит инвазия в сосуды, в 15% - в стенку дыхательных путей)
• Полуинвазивный (хронический некротизирующий) аспергиллез наблюдается у лиц с нерезко выражен­ным иммунодефицитом
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Сапрофитная аспергиллема при хронических заболеваниях легких.

Candida spp.: наибольшее клиническое значение имеет Candida albi­cans

• Этот грибок является частью нормальной микрофлоры ЖКТ и кожи
• При грибковой пневмонии инфицирование легких происходит при вдыхании возбудителя или в результате его заноса с кровью (гематогенный путь) обычно при кандидозном сепсисе с поражением многих органов.

Cryptococcus neoformans: найден в голубином помете

• Аэрогенный путь передачи инфекции
• Часто помимо легких поражаются также головной мозг и мозговые оболочки.

Какой метод диагностики грибковой пневмонии выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• Рентгенография.
• КТ (более предпочтительна).

Что покажут снимки МСКТ грудной клетки при грибковой пневмонии

Аспергиллез:

• инвазивный сосудистый аспергиллез вызывает сегментар­ное, долевое или узелковое затемнение, окруженное венчиком; симптом «воздушных полулуний», появляющихся в период разрешения инфек­ции (через 2 нед.)
• При инвазивном бронхолегочном аспергиллезе изменения при рентгенологическом исследовании неспецифические и напоминают бронхопневмонию
• Полуинвазивный аспергиллез, в от­личие от инвазивного, имеет хроническое течение и по рентгенологиче­ской картине напоминает туберкулез (поражение верхней доли легких в виде инфильтратов и их кавитации)
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Аспергиллема.

Кандидоз:

• уни- и мультилокулярные узелковые инфильтраты с более или менее выраженным венчиком, локализующиеся в основном в нижней доле легких
• Интерстициальные микро- и макроузелковые изменения
• Возможна милиарная форма, но она наблюдается редко (при эндобронхиальном распространении инфекции)
• В 25% случаев появляетсявыпот в плевральную полость
• Кавитация и лимфаденопатия наблю­даются редко.

Криптококкоз:

• у больных с сохранным иммунитетом отмечаются пери­ферические узелковые изменения без кавитации
• У больных с имму­нодефицитом картина вариабельна: сетчато-узелковые, милиарные или относительно более крупные (достигающие нескольких сантиметров) очаги
• Кавитация, лимфаденопатия и выпот в плевральную полость наблюдаются редко (у 10-15% больных).

Отличительные признаки

• Мультилокулярные очаговые инфильтраты с кавитацией или без нее с бо­лее или менее выраженным венчиком - наиболее характерные признаки, позволяющие заподозрить микоз легких.

Нокардоз у женщи­ны 32 лет, развившийся на фоне иммуносупрессивной терапии по поводу васкулита. На обзорной рентгенограмме грудной клетки (а) видны двусторонние сливные очаги инфильтрации. При КТ (b) выявле­но расплавление легочной ткани с образованием мицетомы.

Грибковая пневмония у мужчины 59 лет. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в обоих легких видны множе­ственные очаги инфильтрации размером 1,5 см с размытыми гра­ницами. Признаков расплавления нет. Рентгенологическая картина в сочетании с клиническими про­явлениями (терапия рецидива хронического миелолейкоза) позволяет заподозрить грибковую пневмонию.

Клинические проявления и признаки воспаления легких

Типичные симптомы гриб­ковой пневмонии:

• Клинические проявления грибковой пневмонии неспецифичны
• Непродуктивный кашель
• За­трудненное дыхание
• Боль в груди
• Иногда лихорадка.

Подтверждение диагноза грибковая пневмония

• Для окончательного диагноза необходимо микроскопическое исследова­ние пораженной ткани или выделение из нее культуры грибка.

Тактика лечения грибковой пневмонии

• Противогрибковая терапия (амфотерицин В, кетоконазол)
• Повышение иммунной защиты (например, назначение противовирусной терапии при ВИЧ-инфекции).

Течение и прогноз грибковой пневмонии

• Зависят от вида возбудителя и состояния иммунитета больного.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Подтвердить предположительный диагноз
• Оценить динамику заболе­вания.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с грибковой пневмонией

Другие оппортунистические инфекции и пневмонии

- Pneumocystis jirovecii и ЦМВ-инфекция

- Вызывают изменения интерстициальных структур, часто напоминающие отек, и за­ темнения в виде «матового стекла»

Постпервичный туберкулез, атипичная микобактериалъная пневмония

- Четких различий в рентгенологической картине при этих заболеваниях и полуинвазивном аспергиллезе нет

Полезные советы и предостережения

• Микоз можно принять за бактериальную пневмонию
• Антибиотики неэф­фективны.