Диагностика стеноза почечной артерии на снимках МРТ и КТ

Почему почечная артерия стенозируется

• При стенозе почечной артерии в 5% случаев развитие артериальной гипертензии связано с атероскле­розом почечных артерий
• Стеноз почечных артерий является третьей по распространенности причиной после сахарного диабета и гипертони­ческой болезни, которая приводит к развитию почечной недостаточно­сти
• Распространенность: 15% случаев - пациенты, перенесшие инсульт (по данным аутопсии); 25%- при проведении коронарографии; 30% -лица старше 60 лет, находящиеся на гемодиализе; 30% - лица с артериальной гипертензией, не поддающейся медикаментозному лечению; 50% - боль­ные, страдающие облитерирующим артериитом, при проведении ЦСА
• Имеется прямая корреляционная связь между вероятностью возникно­вения стеноза почечных артерий и степенью тяжести облитерирующе­го артериита
• Наиболее частой локализацией стеноза почечной артерии у пациентов, страдающих атеросклерозом, является устье артерии
• Фиб­розно-мышечная дисплазия (ФМД): заболеваемость в подростковом воз­расте составляет 70%
• Женщины болеют в 4 раза чаще
• Двустороннее поражение отмечается в 60% случаев.

Факторы риска стеноза артерии почек

У лиц моложе 40 лет:

• ФМД
• Атеросклероз
• Васкулиты.

Улиц старше 40 лет:

• Атеросклероз (70%)
• ФМД
• Компрессия
• Анев­ризма
• Сдавление опухолью.
• Сужение просвета почечной артерии более чем на 70% приводит к уве­личению уровня ренина и ангиотензина II, вследствие чего происходит повышение АД
• При хроническом течении стеноза почечной артерии развивается ги­перальдостеронизм, приводящий к перегрузке организма объемом.

Какой метод диагностики стеноза артерии почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование
• МРА
• КТА
• ЦСА.

Что покажут снимки при стенозе почечных артерий

• Различие в размерах правой и левой почки (>1,5 см у 60% пациентов с односторонним стенозом почечной артерии)
• Сужение просвета по­чечной артерии по сравнению с участками артерии, расположенными проксимальнее и дистальнее поражения
• Расширение просвета артерии, расположенного дистальнее стеноза, указывает на значительную степень поражения
• Развитие коллатералей.

Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе артерий почек

• Ускорение кровотока в зоне сужения сосуда
• Турбуленции кровотока в участке, расположенном дистальнее стеноза
• При применении доппле­рографии в диагностики стеноза почечных артерий место отхождения почечных артерий удается визуализировать только в 75% случаев, причем сложнее визуализировать место отхождения правой почечной артерии
• Дополнительная сложность возникает при на­личии добавочных почечных артерий (имеются в 30% случаев)
• Данный метод исследования не позволяет диагностировать патологию методом ис­ключения
• Индекс резистентности (ИР), равный 1 (конечная диастоличе­ская скорость/максимальная систолическая скорость)
• При ИР <0,8 улуч­шение состояния после выполнения реваскуляризации маловероятно.

МРА с контрастировани­ем, режим полипозиционной ви­зуализации. Стеноз почечных ар­терий. Значительный стеноз обеих почечных артерий (стрелки) с локализацией в области устья. КТА, проекция максималь­ной интенсивности. Значительный стеноз обеих почечных артерий (стрелки) с локализацией в облас­ти устья. Дополнительная ветвь, кровоснабжающая нижний полюс левой почки, не стенозирована.В отличие от МРА, на КТА четко ви­зуализируются кальцификаты, лока­лизованные в устье артерий.

Когда назначают МСКТ сосудов почки при стенозе

• Поле введения контрастного вещества артерии хорошо визуализируют­ся
• Быстрая обработка данных в режиме однократной задержки дыха­ния
• Применение импульсного режима визуализации может понадо­биться в том случае, если отмечается значительная пульсация почечных артерий, приводящая к появлению артефактов
• КТА позволяет визуали­зировать наличие кальцификатов в почечных артериях
• Разрешающая способность КТА выше таковой МРА, также при проведении КТА частота появления артефактов меньше, чем при проведении КТА
• Диагностика стеноза почечных артерий осуществляется на основании первичных данных визуализации
• Состоя­ние пациентов с почечной недостаточностью может ухудшаться при вве­дении йодосодержащих контрастных препаратов.

Что покажет МР-ангиография почек при стенозе артерии

• Артерии хорошо визуализируются после введения контрастного веще­ства
• Быстрая обработка данных в режиме однократной задержки ды­хания
• Применение импульсного режима визуализации при диагностики стеноза почечных артерий может понадо­биться в том случае, если отмечается значительная пульсация почечных артерий, приводящая к появлению артефактов
• Данный метод визуали­зации практически не позволяет выявить наличие кальцификатов
• При ранее проведенном стентировании может визуализироваться контур стен­та
• Диагностика осуществляется на основании первичных данных ви­зуализации
• МРА с контрастированием или введением рентгенопозитив­ных изотопов позволяет оценить функцию почечных артерий и кровоток в них
• При применении контрастных веществ, содержащих гадолиний, возрастает риск развития нефрогенного системного фиброза у пациентов с почечной недостаточностью.

Проводят ли ангиографию сосудов почек

• Является минимально-инвазивным методом
• ЦСА является методом вы­бора при невозможности получения достоверных результатов методами КТА или МРА и в случае наличия показаний к проведению чрескожных методов лечения
• Применяется при выявлении стеноза почечных арте­рии во время проведения УЗИ и наличии показаний к лечению данной патологии.

Диагностические критерии стеноза почечных артерий

Размер почки	11-13 см в норме
МССК на стенозированном участке	>200 см/с - признак стеноза
МССКПА/МССКБА	При соотношении >3,5 вероятность стеноза 60-99%

* МССК - максимальная систолическая скорость кровотока; ПА - почечная артерия; БА - брюшная аорта.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Бессимптомное течение стеноза почечных артерий - при сужении просвета сосуда ме­нее чем на 70%
• При сужении просвета сосуда более чем на 70% отме­чаются симптомы артериальной гипертензии
• Проявления ишемической нефропатии возникают при поражении 50% паренхимы органа.

Принципы лечения стеноза почечных артерий

• Методом выбора является ангиопластика с последующим стентирова­нием
• Показаниями к проведению ангиопластики со стентированием являются:
• стеноз просвета сосуда более чем на 70%,
• отсутствие эффекта от проводимого медикаментозного лечения артериальной гипертензии,
• прогрессирование нефропатии (уровень креатинина 150-300 мкмоль/л),
• стеноз просвета обеих почечных артерий более чем на 70%, ФМД

• К хи­рургическому лечению стеноза почечных артерий прибегают сравнительно редко.

Течение и прогноз

• При атеросклеротическом стенозе почечных артерий обычно удается медикаментозно поддерживать нормальные значения АД
• При отсутствии лечения стеноза почечных артерий отмечается прогрессирование ишемической нефропатии
• Ин­декс окклюзии при стенозе просвета почечной артерии более чем на 60% равен 5% в год
• Прогноз после проведения ангиопластики со стенти­рованием:
• в 25% случаев отмечается улучшение состояния пациентов,
• в 50% случаев происходит стабилизация процесса,
• в 25% случаев состоя­ние пациентов ухудшается (прогрессирование артериальной гипертензии и развитие почечной недостаточности).

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Степень стеноза и окклюзии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом артерии почки

ФМД

- Болеют женщины моложе 40 лет

- Характерные изменения в виде «нити бусин»

- Характерно поражение средней трети почечной артерии

- Также могут отмечаться поражения сонных артерий; при поражении сосудов нижних конечностей наиболее часто отмечаются изменения подвздошных артерий

Советы и ошибки

• Плохая подготовка пациента к УЗИ (диета на основе плохо усвояемой пищи, загазованность кишечника, запоры)
• Невозможность исключения стеноза сонных артерий до начала лечения стеноза почечных артерий
• Назначение лечения стеноза почечной артерии при отсутствии показаний.