Диагностика опухоли яичка на снимках КТ и МРТ мошонки

Что необходимо знать об опухоли яичка

• Опухоли яичка составляют 1% от всех новообразований у мужчин
• Опухоли яичка наиболее частое солидное новообразование у мужчин в возрасте 15-40 лет.

Злокачественные опухоли яичка из герминогенного эпителия: 90% всех злокачественных опухолей яичек.

• Семинома (35%) возрастной пик приходится на 36 лет.
• Несеминомные опухоли: возрастной пик 26 лет; эмбриональная карцинома (20%) ; тератома (25%); смешанные опухоли (15%); хориокарцинома, менее 1%.
• «Выгоревшие» (дистрофически измененные) опухоли: регрессировавшая опухоль яичка с метастатическим распространением.

Стромальные опухоли яичка: 5% от всех опухолей яичек

• Опухоли из клеток Лейдига и реже опухоли из клеток Сертоли
• Доброкачественные в 90% случаев
• Возникают в любом возрасте
• Часто сочетаются с нарушениями сексуального развития.

Вторичные опухоли яичек:

Лимфома:

• встречается преимущественно у мужчин в возрасте 60 лет и старше
• обычно В-клеточные неходжкинские лимфомы
• 5% всех опухолей яичек
• типичное проявление рецидивирующего лейкоза после химиотерапии у детей (гематотестикулярный барьер).

Метастазы:

• встречаются редко
• типичные первичные опухоли: РПЖ или рак легких.

Факторы риска и возможные причины опухоли яичка и придатка яичка:

отсутствие опущения яичек в мошонку (крипторхизм), тестикулярный микролитиаз, опухоль яичка с противоположной стороны.

Какой метод диагностики опухоли яичка выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

• УЗИ
• МРТ
• КТ для исключения метастазов.

Что покажет УЗИ мошонки при опухоли яичка

• Локальное поражение внутри яичка
• Неровность контуров при нормальной гомогенности, средний уровень эхоструктуры яичек
• Большие опухоли полностью замещают яичко или оставляют только тонкий край нормальной паренхимы
• УЗ-симптомы должны совпадать с данными пальпации во всех случаях
• Может определяться сопутствующее гидроцеле.

Определение стадии локальной опухоли яичка при помощи УЗИ ненадежно:

- Т1: опухоль ограничена яичком.

- Т2: опухоль распространяется на белочную оболочку или придаток.

- ТЗ: распространение опухоли на семенной канатик.

- Т4: распространяется на мошонку.

Семинома у мужчины 42 лет, определяемая как пальпируемое опухолевидное образование. Продольное УЗ-сканирование левого яичка. Большое, гипоэхогенное образование с четкими границами (звездочка) в левом яичке.

Гистологический тип опухоли яичка не может быть достоверно определен только по УЗ-изображению, и только гистологическое исследование позволяет полностью определить тип опухоли.

Семинома:

• гипоэхогенная опухоль
• Четкая граница
• Может определяться кистозный компонент
• Гиперваскуляризированная опухоль.

Герминогенноклеточная опухоль:

• Нечеткий контур
• Фиброз
• гетерогенная
• Кальцинаты
• Содержит хрящевую ткань, кости и кисты
• Инвазия в белочную оболочку.

Тератома:

• гетерогенная
• Макрокальцинаты
• Сложные кисты (внутренние эховключения, толстые стенки, перегородка).

«Выгоревшие» опухоли:

• эхогенный рубец или кальцинат
• Отсутствие очаговых поражений.

Опухоль из клеток Сертоли:

• гипоэхогенная
• Гладкая граница
• Круглая
• Дольчатое строение.

Опухоль из клеток Лейдига:

• кистозная
• Некроз
• Кровоизлияние
• Небольшие размеры.

Лимфома/лейкоз:

• Гипоэхогенная
• Одиночное или множественные поражения
• Увеличение яичек
• Эхоструктура «географической карты»
• Часто двусторонняя
• Гиперваскуляризация
• Поражение придатка яичка и семенного канатика.

В каких случаях проводят МРТ малого таза при опухоли яичка

• Гипоинтенсивное образование на Т2-взвешенном изображении, изоинтенсивное или гипоинтенсивное на Т1-взвешенном изображении
• Негомогенные участки вследствие кальциноза, некрозов, кровоизлияний.

Зачем проводят КТ малого таза при опухоли яичка

• Определение метастазов в забрюшинные лимфатические узлы и легкие (при их наличии) при опухоли яичка.

а, b Несеминомная опухоль левого яичка. МРТ. Образование с жидкостными включениями (звездочка). Нормальное правое яичко: (а) Фронтальное Т2-взвешенное изображение; (b) Аксиальное контрастно-усиленное Т1 -взвешенное изображение с насыщением жировой ткани.

Клинические проявления

Типичные симптомы опухоли яичка:

• Болезненное пальпируемое образование
• Увеличение яичек
• Большинство опухолей яичек обнаруживаются самим пациентом
• У 10% пациентов симптомы опухоли яичка - острые боли и лихорадка
• Гормонально-активная стромальная опухоль вызывает двустороннюю гинекомастию, вирилизацию и потерю либидо
• Лимфома сочетается с потерей веса и часто двусторонней припухлостью яичек.

Течение опухоли яичка

I стадия: метастазы отсутствуют.

II стадия: метастазы в лимфатические узлы ниже диафрагмы.

III стадия: метастазы в лимфатические узлы над диафрагмой.

Герминогенноклеточные опухоли:

• лимфогенное распространение в забрюшинные, парааортальные, надключичные лимфатические узлы
• Позднее гематогенное распространение, например в легкие
• Исключение составляет хориокарцинома, для которой характерно раннее гематогенное метастазирование, обычно в головной мозг.

Принципы лечения опухоли яичка

• Орхэктомия
• Адъювантная профилактическая лучевая терапия забрюшинного пространства при семиноме в лечении опухоли яичка
• Лимфаденэктомия при несеминомных опухолях или подозрении на поражение лимфатических узлов
• Возможна адъювантная химиотерапия, например у пациентов с лимфогенным метастазировании при несеминомных опухолях
• Неоадъювантная химиотерапия с последующим удалением пораженного яичка.

Прогноз

Семинома: 100% пятилетняя выживаемость в I стадии, 85% - при метастической семиноме.

Несеминомные опухоли: 100% пятилетняя выживаемость в I стадии, 95% - при опухолях с забрюшинными метастазами и 30% - при наличии отдаленных метастазов.

Хориокарцинома: очень плохой прогноз с низкой однолетней выживаемостью.

Что важно знать клиницисту

• Дифференциальная диагностика при наличии пальпируемого в мошонке образования: внутрияичковые и внеяичиковые.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с опухолью яичка

Эпидермоид/ кератокиста

- Доброкачественное округлое локальное образование с гладким краем, размером 1-3 см

- Обычно возникает в возрасте от 20 до 40 лет

- Имеет вид мишени или «колец лука» (концентрические чередующиеся гипо- и гиперэхогенные кольца)

- Неваскуляризированное

- Кальциноз стенки встречается редко

- Лечение - энуклеация

Очаговый орхит, гранулематозный орхит

- Одиночное или множественные гипоэхогенные участки внутри яичка

Абсцесс

- Осложнение эпидидимоорхита или травмы

- Гипоэхогенное нечеткое образование с внутренними эхогенными включениями и гиперваскуляризированным ободком

Инфаркт яичка

- Возникает как осложнение эпидидимоорхита или в старческом возрасте

- Гипоэхогенное образование

- Уменьшение размеров с течением времени

Маршалов орган

- Встречается очень редко

- Гиперплазия нормальных яичковых добавочных надпочечников (встречается у 10% мужчин) в связи с врожденной гиперплазией надпочечников или синдромом Кушинга

- Множественные неоднородные гипоэхогенные поражения обоих яичек

- Гипоинтенсивные образования на Т1- и Т2-взвешенных МР-изображениях

- Лечение - ЗГТ

Советы и ошибки

Всегда необходимо пальпировать опухоль.