Диагностика разрыва крестообразных связок на снимках МРТ и КТ коленного сустава

Механизм разрыва крестообразных связок коленного сустава

• Более чем в 50% случаев разрыв крестообразных связок сочетается с повреждением менисков, коллатеральных связок и/ или костно-хрящевыми повреждениями.
• Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава обычно происходит при травмах колена.
• Разрыв более толстой, задней крестообразной связки происходит менее часто
• В 70 % случаев разрыв происходит в средней трети крестообразной связки
• Частота в Германии 32 случая на 100 000 человек
• Обычно поражение встречается у молодых людей и спортсменов (например, футболисты, конькобежцы)
• Ротационная травма (вращение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости) при сгибании коленного сустава
• Травмы с гиперразгибанием также могут повреждать заднюю крестообразную связку и заднебоковые структуры капсулы сустава (например, сухожилие надколенника, боковые коллатеральные связки или сухожилие двуглавой мышцы)
• Повреждения связочного аппарата, в частности разрыв крестообразных связок, возникают в том случае, если основная ударная сила превышает механическую стабильность и резерв растяжения. Возможен подвывих бедренной и большеберцовой кости относительно друг друга
• Приводит к значительному смещению большеберцовой кости относительно бедренной кости
• Место повреждения зависит от механизма травмы.

Какой метод диагностики разрыва крестообразных связок коленного сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• рентгенологическое исследование в 2-х проекциях. Тунельное изображение может быть полезно для уточнения повреждения костей после травмы коленного сустава; МРТ.

Что покажет рентген при разрыве крестообразных связок

• Отрыв передней или задней крестообразной связки только от места прикрепления к большеберцовой кости
• Обычно наблюдается у детей
• Может быть разделено по фрагментам, которые часто смещаются вверх, по направлению к межмыщелковому углублению (если фрагмент скрыт костью, необходимо проводить его тщательный поиск)
• Вколоченный перелом (более 2 мм) латерального мыщелка бедренной кости специфичен для разрыва передней крестообразной связки.

Что покажут снимки МРТ колена при разрыве крестообразных связок

• Изображения во всех трех основных плоскостях
• Иногда бывает информативен снимок в косой проекции
• Достоверные признаки разрыва крестообразных связок: повышение чувствительности, прерывистость, волнистый контур, плохо определяемые границы, отечность связок и мягких тканей.
• Слабодостоверные признаки разрыва: повышение чувствительности; чрезмерное искривление и увеличение угла наклона задней крестообразной связки (на изображении в сагиттальной плоскости определяется вогнутый верхний край связки; в норме связка имеет удлиненный, выпуклый верхний край); переднее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости, превышающее 7 мм; в заднем роге латерального мениска по отношению к заднему краю кортикального слоя большеберцовой кости задний подвывих; ушиб (вплоть до костно-хрящевого перелома) в заднебоковой части плато и в промежуточной части латерального мыщелка бедра; при чрезмерной травме аналогичные признаки и в медиальном отделе коленного сустава; при разрыве задней части крестообразной связки - ушиб передней части большеберцовой кости и передней части мыщелка бедра.

а-с Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава: (а) Сагиттальная, (b) косая и с аксиальная МРТ. Утолщение связки с нарушением целостности в проксимальной трети (а, b). Контузия заднебоковой части плато большеберцовой кости и легкая контузия латерального мыщелка бедра (а) с небольшим вколоченным переломом заднего края латерального плато большеберцовой кости (с).

На рентгенограмме определяется отрыв кости в месте прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости у ребенка. Необходим тщательный поиск, так как повреждение фрагментом кости может быть скрыто в межмыщелковом углублении.

Типичные проявления разрыва крестообразных связок

• Болевой синдром
• Припухлость колена
• Гематома
• Нестабильность сустава
• Переднее смещение
• Положительная проба Lachman.

Методы лечения

Консервативное: пассивная физиотерапия, ортопедические аппараты.

Хирургическое: восстановление крестообразной связки (артроскопическое или открытое) полусухожилием (чистая сухожильная пластика) или сухожилием надколенника (имплантат кость-сухожилие-кость), фиксация винтом при отрыве кости.

Течение и прогноз

• Хороший прогноз при удачном восстановлении крестообразной связки и мышечной компенсации
• Высокий риск артрита у пациентов с сохраняющейся нестабильностью сустава
• Благоприятный исход сильно зависит от уровня спортивной активности, который наступает только у 15% пациентов с высокой физической активностью против 75% пациентов без реконструктивного хирургического вмешательства, но с невысоким уровнем физической активности.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Дополнительные повреждения (мениски, костно-хрящевые поражения, дополнительные повреждения связок, которые предполагают нестабильность сустава)
• Диагноз разрыва крестообразных связок
• Отрыв кости.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с разрывом крестообразных связок

Как правило, МРТ (с предварительным рентгенологическим исследованием) позволяет точно диагностировать острое внутрисуставное повреждение коленного сустава.

Советы и ошибки

• Ошибочная интерпретация отложений жировой ткани в месте прикрепления передней крестообразной связки как частичного разрыва связки
• Пропущенный отрыв фрагмента кости
• Пропущенные сочетанные поражения (особенно поражения мениска).