Диагностика стрессового перелома на снимках МРТ и КТ костей

Механизм стрессового перелома

• Остеопороз (как первичный, так и вторичный) - основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
• «Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
• Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
• До 20% всех повреждений в спортивной медицине - стрессовые переломы
• Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
• Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
• Микропереломы трабекул, позднее - кортикального слоя
• Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
• Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
• Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов - остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
• При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.

Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование
• МРТ
• Радионуклидное исследование
• КТ.

Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе

• Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
• Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
• Наиболее ценный ранний рентгенологический признак - реакция надкостницы
• Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
• Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.

Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе

• При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
• Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
• При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
• края перелома закруглены и склерозированы
• Отрицательные значения плотности - ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
• Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.

Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе

• Очень высокая чувствительность
• Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
• Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
• При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
• В ранней стадии - незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
• При двустороннем переломе крестца - признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.

Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе

• Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
• Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
• Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
• Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
• Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
• Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
• Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
• Часто - выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
• В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
• Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.

Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.

а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.

(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )

(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.

Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
• Постепенное нарастание симптомов
• Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
• Ухудшение при постоянной физической нагрузке
• Улучшение в состоянии покоя
• Остеопороз является важным этиологическим фактором.
• Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
• Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
• Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.

Методы лечения усталостного перелома

• Устранение физической нагрузки
• Гипсовая лонгета
• Обезболивающие препараты.

Течение и прогноз

• Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
• Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
• Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом

Ключевые моменты в установлении точного диагноза - анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.

Остеоид- остеома

- Усиление болей в ночное время

- Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина

- Очаговое поражение, выраженный склероз

Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)

- Склеротическая структура изображения

- Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании

- Более распространенное поражение

- Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель

Остеомаляция

- Свободные зоны трансформации

- Позвоночник «игрока регби»

- Грубая структура кости

- Деформация длинных трубчатых костей

- Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)

Метастазы в кости

- Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом

Остеогенная саркома

- Обычно поражение метафиза

- Структура изображения «изъеденности молью»

- Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы

- Возможно определение треугольника Кодмана

Саркома Юинга

- Поражение диафизов длинных трубчатых костей

- Остеолитическая деструкция

Костный нарост голени

- Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью

- Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости

Советы и ошибки

• Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
• Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.