Диагностика дивертикула пищевода на снимках МРТ и КТ грудной клетки

Причины образования дивертикула в пищеводе

• В 1% случаев дивертикулы пищевода (Ценкера) выявляются при его исследовании с контрастированием.
• В 70% случаев дивертикулы располагаются в пределах треугольника Киллиана (дивертикулы шейного отдела пищевода или дивертикулы Ценкера);
• В 22% случаев располагаются на уровне бифуркации трахеи (тракционные дивертикулы);
• В 8% случаев дивертикулы пищевода располагаются непосредственно над диафрагмой (наддиафрагмальные, или эпифренические, дивертикулы);
• Дивертикулы Ценкера образуются в слабой точке между косыми и поперечными мышечными пучками нижнего констриктора глотки;
• Вероятная причина - неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера;
• Тракционные дивертикулы обычно развиваются вследствие воспаления лимфатических узлов при туберкулезе и гистоплазмозе;
• Наддиафрагмальные дивертикулы пищевода могут быть связаны с расстройствами перистальтики;
• Редкая форма - интрамуральные псевдодивертикулы - возникают вследствие расширения подмышечных лимфатических узлов и представляют собой множественные фистулоподобные выпячивания.

Какой метод диагностики дивертикула пишевода выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью.

Патогномоничные признаки дивертикула

• Заполненные контрастом выпячивания стенки пищевода;
• Обычно располагаются слева в области задней полуокружности шейного отдела пищевода (дивертикулы Ценкера);
• Выступающая перстневидно-глоточная мышца (дивертикулы Ценкера);
• Тонкие фистулоподобные каналы в стенке пищевода (интрамуральные псевдодивертикулы).

Что покажет рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью при дивертикуле пищевода

Дивертикул Ценкера:

• заполненное контрастом выпячивание стенки пищевода ниже ротоглотки;
• На снимках в боковой проекции визуализируется выпячивание задней поверхности пищевода, достигающее при больших дивертикулах уровня средостения;
• Шейка дивертикула визуализируется выше анатомического сужения пищевода перстневидно-глоточной мышцей;
• Контрастное вещество задерживается в полости дивертикула и высвобождается в подгпоточное пространство, после того как пациент сделает следующий глоток.

Тракционный дивертикул:

• обычно маленькое линейное или треугольное выпячивание стенки пищевода;
• Контрастное вещество вымывается при перистальтике пищевода.

Наддиафрагмальный дивертикул:

• заполненное контрастом выпячивание стенки пищевода, обычно с правой стороны;
• Часто сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы или ахалазии.

а, b Дивертикул Ценкера большого размера. Рентгенография в прямой (а) и боковой (b) проекциях с контрастированием бариевой взвесью. На боковой проекции визуализируется сужение на уровне перстневидно-глоточной мышцы.

Рентгенография с контрастированием бариевой взвесью. Небольшое сужение обширного участка в верхней трети пищевода с мелкими интрамуральными дивертикулами.

Информативна ли КТ грудной клетки при дивертикуле пищевода

• В случае тракционных дивертикулов часто возможно выявить связь между дивертикулом и увеличенными или кальцифицированными лимфатическими узлами.

Что покажет ФГДС при дивертикуле пищевода

• Часто обнаруживается случайно;
• Шейка дивертикула обычно хорошо визуализируется;
• Интрамуральные псевдодивертикулы представлены типичной картиной.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

Определение симптомов и тактики лечения дивертикула пищевода должно проводиться специалистом — гастроэнтерологм после проведения дополнительного обследования.

• Регургитация непереваренной пищей и слюной
• Запах изо рта
• Иногда дисфагия.

Принципы лечения

• Требуют лечения исключительно симптоматические дивертикулы Ценкера;
• При мелких дивертикулах возможна операция эндоскопической дивертикулэктомии;
• В случаях, когда эндоскопическая дивертикулэктомия не может быть осуществлена, применяют хирургическое удаление.

Течение и прогноз

• Обычно неосложненное;
• Риск ятрогенной перфорации дивертикула пищевода в случаях неудачного выполнения эндоскопического исследования или зондирования.

Что хотел бы знать клиницист

• Размер и расположение дивертикула.

С какими заболеваниями можно спутать дивертикул пищевода

Ротоглоточный карман (дифференцильный диагноз с дивертикулом Ценкера)

- преходящее выпячивание щитовидно-подъязычной мембарны напоминающее фарингоцеле;

-меньших размеров по сравнению с дивертикулом Ценкера;

- не распространяется за пределы задней границы.

Перфорация пищевода (дифференциальный диагноз с тракционными дивертикулами и псевдодивертикулами)

- боль и лихорадка;

- пневмомедиастинум;

- отсутствие вымывания контраста при перистальтике пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (дифференциальный диагноз с наддиафрагмальными дивертикулами)

- при давлении на эпигастральную область при позиционировании визуализируется взаимосвязь грыжевого содержимого и складок слизистой оболочки желудка

Советы и ошибки

Дивертикулы пищевода могут быть ошибочно приняты за перфорацию, особенно при наличии тракционных дивертикулов.