Диагностика стеноза венозного русла верхней конечности на снимках МРТ и КТ

Что важно знать о стенозе вен верхней конечности

• Наличие тромба или окклюзия подключичной и подмышечной вен.
• Случаи центрального стеноза вен верхних конечностей встречаются гораздо реже, чем случаи тромбоза вен нижних конечностей
• Высокая частота встречаемости данной патологии у пациентов на диализе
• Стеноз центральных вен верхних конечностей встречается у 20-25% пациентов с дисфункцией диализного шунта
• Случаи центрального стеноза вен верхних конечностей часто связаны с предшествующей катетеризацией подключичной вены
• Центральный стеноз верхних конечностей раз­вивается в 40% случаев после катетеризации подключичной вены и лишь в 10% случаев после катетеризации яремной вены
• Примерно 7% случа­ев центрального стеноза вен верхних конечностей обусловлены исполь­зованием периферического доступа к центральным венам
• Вероятность развития центрального стеноза вен верхних конечностей во многом опре­деляется продолжительностью процедуры катетеризации, а также диа­метром используемого катетера.

Почему развивается тромбоз вен рук

• Пункционное повреждение вен верхних конечностей
• Наличие ино­родных тел в венах верхних конечностей
• Постоянное трение катетера о венозные стенки при дыхательных движениях
• Высокая скорость кро­вотока в области диализного шунта
• Микротравма и воспаление обу­словливают активацию процессов клеточной пролиферации
• Гладкомы­шечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
• Данный процесс запускает неоинтимальную гиперплазию и тромбоз
• Предрасполагающим фактором является наследственная и приобретен­ная тромбофилия.

Какой метод диагностики стеноза вен выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Методы выбора

• Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование
• КТА
• МРА
• Ве­нография.

Что покажут снимки при стенозе венозного русла в руках

• Наличие дефекта наполнения (тромб) по данным ангиографии
• Органи­зация тромба и спонтанная реканализация
• Наличие признаков центрального стеноза и окклюзии, как правило, на фоне хорошо развитой системы коллатераль­ного кровотока, а также при утолщенных и неравномерных контурах со­судистой стенки.

Для чего проводят допплер УЗИ при окклюзии вен рук

• При визуализации необходимо сопоставление картины с таковой на про­тивоположной стороне
• На пораженной стороне просвет сосуда облитерируется при глубоком вдохе; артериальная пульсация (обусловлена наличием крупных коллатеральных артериальных сосудов)
• Острый гипоэхогенный тромб дилатирует просвет вены, в некоторых случаях не полностью блокируя кровоток
• На фоне центрального стеноза отмечаются утолщение сосудистой стенки, турбулентный характер кровотока, а также активация коллатерального кровообращения
• Прямая визуализация центральной подключичной, а также плечеголовной вены зачастую затруднена.

Что покажут снимки МРТ и КТ при тромбозе вен верхних конечностей

• Визуализация вен осуществляется после введения контрастного препара­та в вены нижней конечности
• Идентифицируются признаки экстраваскулярной компрессии
• По данным МРТ определяются околовенозный отек и контрастное усиление
• Наличие потоковых артефактов может обусловливать ложноположительный результат
• Проведение КТ сопря­жено с риском возникновения контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с нарушениями функции почек
• Использование гадолиний­содержащих контрастных препаратов при выполнении МРТ сопряжено с риском возникновения нефрогенного системного фиброза у пациентов с почечной недостаточностью.

Для чего проводят венографию верхних конечностей

• Стандартная методика визуализации центрального стеноза (в соответствии с рекомендациями DOQI)
• Данная методика визуализации может приме­няться непосредственно после проведения процедуры гемодиализа, с ис­пользованием того же доступа
• При выполнении венографии требуется меньшее количество контрастного вещества, чем при выполнении КТ
• Данная методика визуализации может применяться в сочетании с одно­моментными чрескожными терапевтическими манипуляциями.

Клинические проявления

Типичные симптомы центрального стеноза:

• Острый тромбоз сопроводждается чувством напряжения и болевыми ощу­щениями
• Зачастую - отсутствие клинической симптоматики вследствие активации коллатерального кровообращения
• Появление симптоматики может отмечаться вскоре после формирования диализного шунта
• Отек подкожной клетчатки руки и грудной клетки, признаки активации колла­терального кровотока за счет сосудов грудной клетки, выпот в плевраль­ную полость
• Односторонняя окклюзия плечеголовной вены обычно не приводит к явлениям венозного застоя.

Принципы лечения

• При острых проявлениях центрального стеноза лечение заключается в удалении центрального венозного катетера, подъеме верхней конечности и проведении антикоа­гулянтной терапии
• Эмболия легочной артерии в 10 раз чаще встречает­ся при тромбозе вен нижних конечностей
• Выполнение ангиопластики показано при симптоматических стенозах центральных вен
• Стентиро­вание показано при эктатической форме стеноза, а также при рецидивировании стеноза центральных вен верхней конечности в течение 3 мес. после первичного лечения.

Течение и прогноз центрального стеноза

• Успешность лечения при выполнении ангиопластики составляет пример­но 90%
• Состоятельность кровотока в течение 6 мес. составляет 30-60%
• Достаточно часто возникает необходимость в выполнении повторных вмешательств
• После стентирования стеноз центральных вен верхних конечностей возникает позже, однако примерно с той же частотой, что и после выполнения ангиопластики.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Локализация и протяженность зоны тромбоза или стеноза
• Этиология экстраваскулярной компрессии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с центральным стенозом вен рук

Отдельная форма синдрома Педжета-Шреттера (тромбоз на фоне физической нагруз­ки)

- Обычно встречается у спортсменов, в условиях час­тых и продолжительных нагрузок на верхние конеч­ности

- Острый отек, боль, а также цианоз руки

- В состав лечения может быть включена фибриноли­тическая терапия или тромбэктомия

Компрессия центральных вен

- Обычно развивается вследствие лимфаденопатии, на фоне новообразований органов средостения, а также на фоне лучевой терапии

- Обычно не сопровождается признаками тромбоза или патологическими изменениями венозной стенки

Синдром верхней апертуры грудной клетки

- Компрессия подключичных артерии и вены, а так- же плечевого сплетения шейным ребром, I ребром клетки и ключицей или задней лестничной мышцей (не ве­нозная патология)

- Зачастую отмечается болезненность вследствие раз­дражения плечевого сплетения

- Реже встречается сдавление артерий, что сопрово­ждается явлениями ишемии и интермиттирующим отеком руки

- Показано выполнение провокационных тестов с ис­пользованием соответствующих методик визуализа­ции

Советы и ошибки

• Не выполняется цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование кон­тралатеральных артерий
• Неосмотрительный выбор центрального венозно­го доступа, например, через подключичную вену.