Диагностика повреждения суставной губы на снимках МРТ и КТ плечевого сустава

Механизм повреждения суставной губы плечевого сустава

• Частота верхнего переднезаднего повреждения 3—10%.
• Частота вывиха плеча (наиболее частой причины повреждения суставной губы) — 1- 2% в общей популяции
• Более 2/3 повреждений локализуются в передненижнем квадранте (повреждение Банкарта плечевого сустава, передний отрыв губо-связочной надкостничной манжеты, разрыв суставной губы)
• Суставная губа и капсула обеспечивают стабильность плечевого сустава
• Суставная губа увеличивает суставную впадину, чем способствует правильному положению головки плечевой кости
• Повреждения суставной губы плечевого сустава обычно обусловлены травмой, как правило внезапной и сильной, менее часто - повторной травмой (например, толкание ядра, метание диска).
• Вывих плечевого сустава: передненижнее смещение плеча, обычно после повреждения передненижнего квадранта (повреждение Банкарта, передний отрыв губосвязочной надкостничной манжеты, повреждение Пертеса); частота 10 на 100 000 человек; часто с вколоченным переломом задневерхней окружности головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса).
• Повреждение Банкарта: отрыв суставной губы с/без костного компо¬нента суставной полости; повреждение Банкарта, передний отрыв губо¬связочной надкостничной манжеты и повреждение Пертеса - различные термины, в зависимости от распространенности повреждения нижней суставно-плечевой связки и надкостницы.
• Разрыв суставной губы: вызван сильным приведением с чрезмерной ро¬тацией отведенного плеча; передненижний разрыв суставной губы с повреждением расположенной рядом хрящевой ткани.
• Верхнее переднезаднее повреждение суставной губы или SLАР синдром: вызвано внезапным травматическим отведением плеча или повторяющимися движениями руки за голову (задневерхнее столкновение); часто наблюдается у теннисистов, волейболистов и баскетболистов; типичная травма: падение на вытянутую руку с легким отведением и сгибанием плеча.

SLАР I (10%): дегенеративное изнашивание суставной губы, ограничено местом прикрепления сухожилия двуглавой мышцы; клиническая значимость сомнительна; неточная дифференциация от подсуставного кармана.

SLАР II (40%): разрыв распространяется кпереди и кзади от места прикрепле¬ния двуглавой мышцы; параллелен окружности суставной впадины; достигает уровня медиальной суставно-плечевой связки; нестабильная фиксация двуглавой мышцы.

SLАР III (30%): внутрисуставное смещение оторванной суставной губы; сходство с разрывом по типу «коромысла»; место прикрепления дву¬главой мышцы не повреждено.

SLАР IV (15%): сходен SLАР III, который дополняется разрывом длинного сухожилия двуглавой мышцы; смещение сухожилия или его части в полость сустава.

SLАР V: продольный разрыв суставной губы, начинающийся сверху и распространяющийся кпереди и далеко вниз.

SLАР VI: продольный разрыв со свободным краем суставной губы, свисающим в полость сустава («хлопающий разрыв»).

SLАР VII: продольный разрыв, распространяющийся кпереди и в медиальную суставно-плечевую связку.

а, b Аксиальная протонная плотно-взвешенная МРТ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Передненижнее повреждение суставной губы с оголением надкостницы. Незначительное утолщение задней части суставной губы с центральной дегенерацией (а).

Фронтальная протонная плотно-взвешенная МРТ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Повреждение SLAP III с фрагментом (стрелка), свисающим в полость сустава, что придает сходство с повреждением в виде «коромысла».

Какой метод диагностики повреждения суставной губы плечевого сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование является базовым диагностическим методом
• При остром повреждении суставной губы плечевого сустава - бесконтрастная МРТ с использованием выпота в полости сустава как «естественного контрастного агента»
• В противном случае - прямая МР-артрография
• Альтернативным методом является прямая компьютерная артрография.

Что покажут рентгеновские снимки при повреждении суставной губы плеча

• Возможна визуализация вывиха и повреждения костей, так же как и результатов вправления
• Повреждение Банкарта плечевого сустава с костными фрагментами в подгленоидальном кармане
• Повреждение Хилла-Сакса на задневерхней окружности головки плечевой кости
• Прямое изображение положения вывихнутой головки плечевой кости (нижнее, переднее и медиальное)
• При заднем вывихе головки плечевой кости может определяться признак желобоватой линии (вертикальная косая линия повышенной рентгенологической плотности в головке плечевой кости), отсутствие полулунного перекрывания головки плечевой кости и суставной впадины, а также возможно определение «обратного» повреждения Хилла-Сакса с передневерхним вколоченным переломом головки плечевой кости.

Что покажут снимки МРТ плеча при повреждении суставной губы плеча

• Информативно исследование или реконструкция в трех плоскостях
• Тщательное выравнивание плоскостей изображения с уровнем суставной губы облегчает оценку
• Линейное увеличение интенсивности сигнала с прерывистым контуром суставной губы
• Может определяться фрагмент кости
• Может наблюдаться свернутая часть капсулы, связок или надкостницы.

Что покажут снимки МСКТ плеча при повреждении суставной губы плечевого сустава

• Признаки соответствуют данным МРТ
• Поражение имеет более высокую плотность в сравнении с окружающими структурами.

Классификация повреждений суставной губы (фронтальная плоскость). SLАР I и II: поражение без смещения. SLАР III и IV: миграция фрагмента в полость сустава без (III) или с частью сухожилия двуглавой мышцы (IV).

а-с Передненижнее повреждение суставной впадины, (а) Полное отделение капсулы и суставной губы от суставной впадины; (b) Дополнительный отрыв части кости от суставной впадины; (с) Интактная капсула и надкостница приводят в нижнемедиальному смещению разрыва суставной губы.

Типичные проявления

• Неспецифические симптомы со стороны плечевого сустава
• Болевой синдром
• Звук щелчка или треск при движении в плечевом суставе
• Преобладающая особенность - нестабильность плечевого сустава.

Методы лечения

• Артроскопическое расправление и санация полости сустава
• Сшивание или восстановление отрыва суставной губы
• При повреждениях SLАР возможно восстановление прикрепления двуглавой мышцы
• Фиксация винтом повреждения Банкарта плечевого сустава
• Уплотнение капсулы при атравматичеcкой нестабильности.

Течение и прогноз

• При раннем лечении прогноз благоприятный.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Расположение и распространение повреждения
• Диагноз
• Дифференцирование с нормальными анатомическими вариантами
• Точная дифференциальная диагностика различных типов поражения часто затруднительна, поэтому наиболее важная задача - выяснить наличие и расположение повреждения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с повреждением суставной губы плечевого сустава

Отверстие под суставной губой

- Четко ограниченный участок суставной губы различного размера вдоль передневерхней окружности суставной полости между 1—4 часами

- Обычно повторяет контур суставной полости

- Располагается вертикально или иногда проксимально

- Ограничено передневерхними двумя третями суставной губы

Комплекс Буфорда (Buford)

- Частичная аплазия суставной губы с утолщением медиальной суставно-плечевой связки

- Ошибочной интерпретации можно избежать при систематизированном получении изображения всех структур в краниокаудальном направлении

Карман под суставной губой

- Определяется в 80% плечевых суставов

- Невозможно дифференцировать от SLАР I

- Типичным является гладкое кольцо вокруг суставной губы

Широкая капсула сустава

- Перерастянутая капсула демонстрирует редукцию структур капсулы как причину нестабильности плечевого сустава (обычно распознается только при прямой артрографии)

Советы и ошибки

• Ошибочная интерпретация промежуточного сигнала от основания суставной губы, вызванного распространением гиалинового хряща на суставную губу, как отрыва суставной губы
• Ошибочная интерпретация кармана под суставной губой, отверстия под суставной губой или комплекса Буфорда (Buford) как SLАР синдром
• Ложноотрицательный диагноз при бесконтрастной МРТ.