Диагностика нейрофиброматоза у детей на снимках МРТ и КТ головы

Причины возникновения факоматозов у детей

Нейрофиброматоз I типа: Болезнь Реклингхаузена

• Частота 1:2000- 3 3000
• Одно из наиболее частых наследственных заболеваний
• Высокая ее частота спонтанных мутаций, но также увеличивается частота семейных ас случав
• 100% пенетрация
• Экспрессивность (степень развития призна­ка, контролируемого данным геном) высоко вариабельна
• Мальчики поражаются чаще, чем девочки.
• Дефект опухоль-супрессорного гена NF-1
• Это приводит к неконтролируемой пролиферации определенных типов клеток
• Множественный нейрофиброматоз (сетчатый нейрофиброматоз внутричерепных, внутрипозвоночных, внутрикостномозговых областей, кожи, внутренних органов)
• Пятна цвета кофе с молоком
• Глиомы зри­тельных нервов (15-20% случаев)
• Также возникают другие внутриче­репные астроцитомы и опухоли черепно-мозговых нервов и оболочек, та­кие как менингиома
• Хронический нейрофиброматоз может трансфор­мироваться в злокачественные поражения
• Незначительное увеличение частоты бластом костного мозга и эпендимом.

Нейрофиброматоз II типа:

• Частота 1:35 000
• 50% случаев связаны с но выми мутациями
• Клиническая картина чрезвычайно вариабельна.
• Дефект опухоль-супрессорного гена NF-2
• Это приводит к нарушению миграции клеток и формы клеток или по­тери контактного торможения
• Двусторонние шванномы слуховых не­рвов (невриномы слуховых нервов) или других черепных нервов
• Мно­жественные шванномы корешков спинномозговых нервов (85-90% слу­чаев)
• Менингиомы, астроцитомы и гамартомы коры головного мозга
• Эпендимомы медуллярного конуса.

Туберозный склероз: Болезнь Бурневилля

• Частота 1:7000-10 000
• Новые мутации составляют 60-70%
• Мальчики поражаются чаще, чем девочки.
• Дефект гена, который нарушает дифференцировку клеток и их миграцию во время эмбриогенеза и фетального развития
• Узловая пролиферация гаиальной ткани возникает в отдельных извили­нах (бугорки) и в боковых желудочках (подэпиндемальные гамартомы, гигантоклеточные астроцитомы или ганглиоглиомы)
• Ангиофиброматоз возникает в носогубном треугольнике и в области лба, подбородка
• Фибромы ногтей
• Доброкачественные гамартомы возникают в серце (рабдомиомы, возникают в 50-65% случаев) и почках (ангиомиолипомы, кисты, 40-80%)
• Гамартомы сетчатки
• Гамартомы очень редко транс­формируются в гамартобластомы.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Частота 1:35 000-45 000
• Множественные му­тации одних и тех же генов
• Спонтанные мутации возникают с частотой до 50%
• Отсутствие половой предрасположенности.
• Дефект хромосомы Зр25
• Гемангиобластома мозжечка и других отделов центральной нервной системы
• Односторон­ние или двусторонние гемангиобластомы сетчатки
• Гемангиобластомы спинного мозга
• Почечно-клеточная карцинома
• Феохромоцитома
• Эндолимфатическая мешковидная опухоль
• Также может быть поликистоз органов (почек, поджелудочной железы).

Синдром Стерджа-Вебера:

• Энцефалотригеминальный ангиоматоз
• Ча­стота 1:50 000 •
• Возникает спорадически.
• Этиология неизвестна
• Ангиоматоз мягкой и паутинной оболочек (часто односторонний)
• Кальцинаты в капиллярах коры головного мозга
• Атрофия коры головного мезга
• Сосудистые ан­гиомы
• Светлые невусы лица.

Какой метод диагностики нейрокожного синдрома у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген

Что покажет рентген позвоночника при нейрофиброматозе

Нейрофиброматоз I типа:

• Сколиоз с острым углом
• Эктазия твердой мозговой оболочки и боковое менингоцеле приводят к уплощению желу­дочков
• Гипоплазия задних элементов позвонков
• Вдавления ребер.

Что покажут снимки КТ головы с контрастом при нейрокожном синдроме

Нейрофиброматоз I типа:

• Расширение верхней глазничной щели в связи с глиомой зрительных нервов или расширение овального окна в связи с нейрофибромой
• Дисплазия крыла клиновидной кости
• Дефект ламбдовидного шва
• Кальцинаты твердой мозговой оболочки
• Нейрофибромы обычно имеют плотность, идентичную ткани мозга
• Вариабельное кон­трастирование
• Кальцинаты встречаются редко.

Нейрофиброматоз II типа:

• Расширение внутреннего слухового канала в связи с наличием опухоли слухового нерва
• Менингиома: очаговое или диффузное поражение твердой мозговой оболочки, характерно выражен­ное усиление
• Часто определяются неопухолевые кальцинаты.

Туберозный склероз:

• Подэпендимальные узелки возникают чаще в боко­вых желудочках, чем в височных рогах
• Со временем в узелках отклады­вается кальций
• Расположение узелков над наметом мозжечка встреча­ется чаще, чем под наметом
• Субкортикальные образования, идентичные по плотности или более низкой плотности, чем ткань мозга
• Кальцинаты возникают в подлежащих участках коры
• Сами бугорки также кальцини­руются
• Расширение желудочковой системы.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• В 70% случаев гемангиобластомы мозжечка, типичного вида: мелкие узелки, соответствующие плотности опухоли в стенке кисты мозжечка сниженной плотности
• Выраженное контрасти­рование узелков, кисты не контрастируются.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Кальцинаты извилин и субкортикального белого вещества (но не в ангиомах)
• Количество кальцинатов увеличи­вается сзади вперед
• Извилистое изображение, часто с расширением со­судистых сплетений на стороне поражения.

В каких случаях ребенку проводят МРТ головного мозга с контрастом при нейрофироматозе

Нейрофиброматоз I типа:

• В 60-80% случаев гиперинтенсивные очаги в белом веществе, бледном шаре, таламусе, гиппокампе, стволе мозга и мозжечке
• Незначительный или отсутствие эффекта объемного образо­вания
• Гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях
• Ва­риабельный сигнал на Т1-взвешенных изображениях
• Редко отмечается усиление (в 11% случаев, при наличии пролиферации). Глиомы зрительных нервов: поражаемые структуры могут включать зри­тельные нервы, зрительный перекрест или гипоталамус
• Менее часто возникают вдоль зрительного тракта
• Структуры имеют веретеновид- ное утолщение
• Извилистость зрительного нерва с дилатацией оболочки нерва
• Образование изоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях, гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях
• Умеренное или вы­раженное усиление на Т1-взвешенных изображениях. Сетчатая нейрофиброма: поражаемые структуры включают основание че­репа, глазницы и волосистую часть головы. Околопозвоночные и внутри- позвоночные поражения также могут возникать, приводя к расширению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий
• Гипоинтенсивная или изоинтенсивная на Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображениях
• Поражения костного мозга проявляют контрастное усиление на Т1-взве­шенных изображениях; другие поражения проявляют вариабельное кон­трастное усиление.

Нейрофиброматоз II типа:

• Шванномы: четко отграниченные поражения слуховых нервов (одно- или двусторонние образования во внутреннем слу­ховом канале, иногда с кистами) и в корешках спинномозговых нервов
• Эти поражения могут иметь внутрипозвоночный и экстрапозвоночный тип роста
• Гипоинтенсивные или изоинтенсивные на Т1-взвешенных изо­бражениях
• Изоинтенсивные или гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• Выраженное, но не гомогенное контрастное усиление на Т1-взвешенных изображениях.
• Эпендимома, астроцитома: часто возникает в шейно-грудной области
• Утолщение спинного мозга
• Гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях
• Контрастное усиление на Т1 -взвешенных изображениях.

Менингиома:

• округлое, отграниченное, иногда диффузное поражение твердой мозговой оболочки
• Изоинтенсивное по отношению к коре го­ловного мозга на Т1- и Т2-взвешенных изображениях
• Выраженное кон­трастное усиление на Т1-взвешенных изображениях.

Туберозный склероз:

• Бугорки в коре головного мозга и подкорковом слое: утолщение извилин и коры, иногда с центральными вдавлениями
• С уменьшающейся частотой поражения возникают в лобной, теменной, затылочной и височной долях
• Интенсивность сигнала варьирует в зави­симости от степени миелинизации
• Гипоинтенсивные или гиперинтен­сивные на Т1 -взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивные на Т2-взве- шенных изображениях
• Контрастное усиление наблюдается редко.

Субэпендимарные узелки:

• изоинтенсивные или гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• В 30-80% случаев проявляют контрастное усиление
• Усиленные субэпендимарные узелки в отверстии Монро часто являются гигантоклеточной астроцитомой.

Поражения белого вещества мозга:

• на Т2-взвешенных изображениях ви­зуализируются линейные или плохо определяемые изменения вдоль ли­нии миграции от желудочков к коре.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Гемангиобластомы мозжечка: Т1 -взвешенные изображения визуализируют изоинтенсивные узелки и гипоинтенсивные кисты
• Гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• Выражен­ное усиление узелков на Т1-взвешенных изображениях
• Артефакты по­тока могут присутствовать в пределах внутристеночных узелков
• Пора­жения позвоночного канала часто сочетаются с патологическими полостя­ми в спинном мозге
• Могут присутствовать несколько мелких узелков.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Ускоренная миелинизация на ранних стади­ях
• Ангиомы мягкой и паутинной оболочек проявляют выраженное кон­трастное усиление
• В поздней стадии глиоз белого вещества (гиперин­тенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях)
• Отсутствие любо­го усиления в мягкой и паутинной оболочках
• Гемиатрофия головного мозга.
• МР-венография: отсутствие поверхностных вен головного мозга
• Сниже­ние потока в поперечных синусах и яремных венах
• Выраженные вены костного мозга.

Гигантоклеточная астроцитома. УЗИ, парасагиттальная плоскость. Ребенок 7 мес. с туберозным склерозом.

Девочка 9 лет с нейрофиброматозом I типа. МРТ. Типичные гиперинтенсив­ные очаги (стрелки) в бледном шаре и таламусе справа (а, аксиальная FLAIR) и с 2 сторон в ножках мозга (b, аксиальное Т2-взвешенноеТSЕ-изображение).

Клинические проявления

Типичные симптомы:

Нейрофиброматоз I типа:

• Наличие 2 и более перечисленных диагности­ческих признаков - возникновение более 6 пятен цвета кофе с молоком на 1-м году жизни, более 2 нейрофибром во время полового созревания или 1 сетчатой нейрофибромы
• Подмышечные и/или паховые пигмент­ные пятна
• Глиомы зрительных нервов
• Типичные изменения костей
• Близкие родственники с наличием нейрофиброматоза
• Неспособность к обучению
• Умственная отсталость.

Нейрофиброматоз II типа:

• Следующие диагностические признаки: дву­сторонние шванномы слуховых нервов, близкие родственники с нейро- фиброматозом II типа и односторонняя шваннома слухового нерва или 2 из следующих признаков: менингиома, шваннома, глиома, нейрофибро- ма, ювенильное помутнение хрусталика (задняя подкапсулярная или кор­тикальная катаракта). Шваннома слуховых нервов вызывает такие сим­птомы, как шум в ушах, потеря слуха и головокружение, головная боль, нарушение равновесия и шаткая походка.

Туберозный склероз:

• Умственная отсталость (50-80% случаев)
• Судороги (80-90%)
• Наличие 2 первичных или первичного и вторичного диа­гностического критерия.

Первичные критерии:

• ангиофиброма лица или бляшки на лбу
• подногтевые фибромы
• более 2 пигментных пятен
• множественные гамартомы сетчатки
• узелки в коре головного мозга
• субэпендимарные узелки
• субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома
• рабдомиома сердца
• лимфангиолейомиоматоз
• ангиомиолипома почки.

Вторичные критерии:

• гипоплазия эмали зубов
• гамартоматозные прямо­кишечные полипы
• кисты костей
• мозговые лучевые линии миграции в белом веществе
• фибромы десен
• непочечные гамартомы
• беспиг­ментные пятна сетчатки
• поражения кожи в виде конфетти
• множе­ственные кисты почек.

Синдром Гиппеля-Линдау

• Гетерогенная картина
• Зрительные симпто­мы
• Головная боль
• Нарушения походки
• Диагноз основывается на наличии гемангиобластом ЦНС и сетчатки и одной из сопутствующих опухолей или отягощенного семейного анамнеза.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Судороги (75% случаев)
• Плоские светлые невусы в участках иннервации тройничного нерва
• Глаукома
• «Бычий глаз» (врожденная глаукома)
• Инсультоподобные приступы.

Лечение

Нейрофиброматоз 1 типа:

• Наблюдение
• Лучевая терапия и химиотера­пия могут быть показаны при наличии глиомы зрительных нервов
• Ча­стичная резекция нейрофибром может быть показана в том случае, если они блокируют дыхательные пути или сдавливают желудочно-кишечный тракт
• Стабилизация позвоночника при наличии сколиоза.

Нейрофиброматоз II типа:

• При наличии возможности шванномы слухо­вых нервов необходимо резецировать.

Туберозный склероз:

• Противоэпилептическое лечение
• Дермабразия или лазерное лечение ангиофибром
• Может быть показано хирургическое лечение эпилепсии путем резекции эпилептогенных бугорков
• Резекция субэпендимарных гигантоклеточных астроцитом показано при окклюзионной гидроцефалии.

Синдром Гиппеля-Линдау:

• Ежегодное физикальное и неврологическое ис­следование
• Офтальмологическое исследование
• Резекция мозжечковых и позвоночных гемангиобластом
• Стереотаксическое лучевое лечение
• Лазерное лечение ангиом сетчатки

Синдром Стерджа-Вебера:

• Противоэпилептическое лечение
• Нейрохи­рургическое вмешательство показано при наличии резистентной к лече­нию эпилепсии.

Течение и прогноз

Нейрофиброматоз I типа:

• Очаговые гиперинтенсивные участки увеличи­ваются от 2 до 10 лет и уменьшаются после 20 лет
• Кожные проявления увеличиваются с возрастом
• Глиомы зрительных нервов увеличивают риск развития других опухолей ЦНС
• Прогноз относительно хороший
• Однако продолжительность жизни снижена.

Нейрофиброматоз II типа:

• Множественные шванномы часто возникают в раннем возрасте (раньше, чем спорадические поражения) •
• Они когут поражать любые черепно-мозговые и периферические нервы
• Прогноз несколько хуже, чем при I типе нейрофиброматоза.

Туберозный склероз:

• Легкие случаи имеют хороший прогноз
• Прогноз неблагоприятный при поражении легких и почек.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Часто клинические симптомы появляются в воз­расте 10-40 лет
• Почечно-клеточная карцинома наиболее частая причина смерти.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Судороги появляются в течение 1-го года жизни
• Это часто приводит к задержке развития
• У 1/3 больных разви­вается прогрессирующий гемипарез
• Иногда развивается гемианопсия
• Прогрессирующая атрофия пораженного полушария головного мезга

Осложнения

Нейрофиброматоз I типа:

• Злокачественная трансформация сетчатых нейрофибром
• Слепота при глиомах зрительных нервов
• Параплегия при опухолях спинного мозга
• Сколиоз.

Нейрофиброматоз II типа:

• Головокружения
• Глухота
• Катаракта
• Па­ралич лица.

Туберозный склероз:

• Окклюзионная гидроцефалия
• Эпилептические су­дороги
• Умственная отсталость
• Аутизм
• Почечная недостаточность
• Бронхопневмонии при лимфангиолейомиоматозе легких
• Аритмии серд­ца и сердечная недостаточность при рабдомиоме.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Кровоизлияния в сетчатку
• Отслойка сетчат­ки
• Слепота
• Прогрессирующие миелопатии
• Внутримозжечковые и интрамедуллярные кровоизлияния
• Осложнения, связанные с опухолью (почечно-клеточная карцинома, феохромоцитома)
• Глухота.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Глаукома и «бычий глаз» (врожденная глау­кома)
• Судороги
• Неврологический дефицит
• Тонико-клонические и миоклонические судорги.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с нейрофиброматозом у детей

Глиматоз головного мозга (нейрофиброматоз I типа с множественными гиперинтенсивными участками)

- поражает 2 и более доли;

- диффузная пролиферация белого вещества (базальные ганглии, таламус, мозолистое тело, ствол мозга,спинной мозг, мозжечок), которая увеличивает объем пораженной доли, но сохраняет структуру мозга;

- изоинтенсивный или гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях;

- гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях;

- легкое усиление.

Множественные шванномы без нейрофиброматоза II типа

- отсутствие изменений кожи;

- отсутствие менингиом.

Сцепленная с Х-хромосомой субэпендимарная гетеротопия

- изоинтенсивная по отношению к серому веществу мозга;

- отсутствие усиления;

- отсутствие кальцинатов.

Пилоцнтарная астроцитома

- молодой возраст пациентов;

- солидный компонент, гипо- или изоинтенсивный по отношению к спинномозговой жидкости; кистозный компонент, несколько гиперинтенсивный по отноше нию к спинномозговой жидкости на Т1 –взвешенных изображениях;

- гипоинтенсивный солидный компонент и гиперинтенсивная киста на Т2-взвешенных изображениях;

- резко неоднородное усиление;

- хорошее усиление стенки кисты.

Синдром Wyburn-Mason

- врожденная ненаследственная артериовенозная мальформация ЦНС, сетчатки и челюстно-лицевой обла¬сти*

- поражает полушарие на стороне пораженного глаза;

- отсутствие объемного эффекта;

- артефакты потока выявляют значительное поражение.

Советы и ошибки

• МР-спектроскопия оказывает помощь в дифференциальной диагностике по­ражений белого вещества головного мозга и глиом
• Большинство случаев дифференциальной диагностики требуют исследования спинного мозга
• Исследование с использованием тонких срезов глазниц рекомендуется при синдроме Стерджа-Вебера.