Диагностика внепеченочной карциномы желчного протока на снимках МРТ и КТ желчного пузыря

Причины появления внепеченочной карциномы желчного протока

• У мужчин встречается несколько чаще
• Внепеченочная карцинома желчного протока - злокачественная опухоль внепеченочных желчевыводящих путей, сопровождающаяся желтухой.
• Холангиокарцинома печеночных протоков составляет 70-80% злокачественных опухолей желчевыводящих путей имеющих внепеченочную локализацию.
• Редко поражает лиц молодого возраста.
• Холангиокарцинома печеночных протоков обычно наблюдается в возрасте 50-60 лет.
• Частота выше при первичном склерозирующем холангите, врожденных аномалиях развития желчевыводящей системы, у жителей азиатских стран после клонорхоза;
• Почти всегда гистологически представлена аденокарциномой;
• Три формы роста - нодулярная экзофитная, перидуктальная инфильтративная и интрадуктальная полипозная (редко);
• Холангиокарцинома печеночных протоков метастазирует в лимфатические узлы;
• Часто поражает бифуркацию печеночных протоков (опухоль Клацкина):

- I тип: между бифуркацией печеночного и пузырного протоков;

- II тип: в области бифуркации печеночного протока без вовлечения правого или левого печеночного протоков;

- III тип: с вовлечением правого или левого печеночного протоков;

- IV тип: распространение за пределы сегментов периферических желчных протоков.

Какой метод диагностики внепеченочной карциномы желчного протока выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

• МРТ с МРХПГ, КТ.

Патогномоничные признаки внепеченочной карциномы желчного протока

• Холестаз;
• Маленькая опухоль часто проявляется эксцентрическим или концентрическим утолщением стенки;
• Поражение лимфатических узлов встречается в 75% случаев;
• Долевая или сегментарная атрофия, связанная с сегментом внутрипеченочного желчного проток;
• Инфильтрация печени и сосудистых структур (признак нерезектабельности опухоли).

Что покажут снимки МР-холангиографии при внепеченочной карциномы желчного протока

• На Т1-взвешенных изображениях утолщенная стенка опухоли проявляется небольшим снижением интенсивности сигнала или изоинтенсивна паренхиме печени;
• На Т2-взвешенных изображениях и МРХПГ выявляется сужение просвета желчного протока с периферической дилатацией;
• Обычно проявляется поздним контрастным усилением;
• Часто более четко визуализируется в режиме подавления сигнала от жировой ткани;
• Обычно четко отграничивается от паренхимы печени на Т2-взвешенных изображениях после введения СПОЖ, имеющей звездчатую форму, и резко обрываются.

а, b Рак желчного протока: а) МРТ. Т2-взвешенное изображение. Правый печеночный проток резко обрывается в центре (стрелка);

b) МРХПГ. Опухоль обтурирует общий печеноч­ный проток и распространяется вправо к вторичной бифуркации желчных протоков (III тип), в то время как левый желчный проток интактен.

Проводят ли КТ желчного пузыря при внепеченочной карциноме желчного протока

• Точный уровень окклюзии и обструктивная опухоль обычно хорошо визуализируются при мультиспиральной КТ с мультипланарными реконструкциями;
• После введения контраста усиление обычно незначительное, иногда выраженное усиление в поздних фазах (5-10 мин);
• Обычно опухоль плохо отграничена от окружающей паренхимы печени, что осложняет определение степени ее инфильтрации.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при внепеченочной карциноме желчного протока

• Позволяет определить уровень обструкции;
• Сама опухоль визуализируется в 30-80% случаев как гипоэхогенное образование;
• В области бифуркации печеночного протока трудно дифференцировать опухоль от нормальной ткани печени.

Рак желчного протока. УЗИ. Опухоль в воротах печени с нечетко определяющейся границей по отношению к нормальной окружающей печеночной паренхиме. Желчные протоки сходятся к опухоли, имеющей звездчатую форму, и резко обрываются.

Эффективно ли РХПГ при внепеченочной карциноме желчного протока

• Только для инвазивного дренирования желчного протока.

Клинические проявления

• Желтуха, не сопровождающаяся болью
• Потеря аппетита
• Снижение массы тела.

Принципы лечения

• Резекция
• При распространенных опухолях проводится транспапиллярное или чрескожное чреспеченочное стентирование
• Фотодинамическая терапия.

Течение и прогноз

• 5-летняя выживаемость составляет 0-30%
• Средняя продолжительность жизни 1 год
• Опухоль резектабельна только в 25% случаев
• Средняя продолжительность жизни после резекции 20 месяцев

Что хотел бы знать клиницист

• Исключить другие доброкачественные причины билиарной обструкции (стриктуры, камни)
• Резектабельность.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с внепеченочной карциноме желчного протока

Доброкачественная стриктура

- Обструкция занимает более короткий сегмент

- Менее выраженный холестаз

- Менее выраженное утолщение стенки

Рак поджелудочной железы

- Меньшее накопление контраста в области стеноза при обструкции протока поджелудочной железы

- Гиповаскулярное поражение головки поджелудочной железы

Камень желчного протока

- Внутрипротоковый дефект наполнения протока

Первичный склерозирующий холангит

- Желчные протоки напоминают нити жемчуга

Советы и ошибки

После установки стента или дренирования стенки желчного протока усиленно контрастируются в связи с воспалением, что практически неотличимо от опухолевой пролиферации (когда это возможно, перед установкой стента или дренированием необходимо проводить КТ или МРТ).