КТ и МРТ диагностика стеноза митрального клапана

Что важно знать о митральном стенозе

• 50% пациентов имеют комбинированные поражения клапанов.
• Практически все случаи стеноза митрального клапана (99%) вторичны по отношению к ревматизму
• 2/3 пациентов имеют отягощенный семейный анамнез
• Ревматизм приводит к склеиванию створок клапана или комиссур
• Фиброз и кальциноз может распространяться на кольцо клапана и сухожильные хорды
• При уменьшении площади открытого отверстия клапана (норма4—5 см2) развивается градиент давления между левым предсердием (ЛП) и ЛЖ, приводящий к уменьшению диастолического наполнения ЛЖ
• Возрастание давления в ЛП
• Увеличение давления в легочной системе кровообращения от легочной гипертензии (ЛГ) до декомпенсированной правожелудочковой недостаточности.

Классификация по степени тяжести стеноза митрального клапана основывается на площади отверстия открытого клапана:

• 1,5-2,5 см2 Невыраженный стеноз митрального клапана
• 1,0-1,5 см2 Умеренный стеноз митрального клапана
• 0,75-1,0 см2 Тяжелый стеноз митрального клапана
• <0,75 см2 Критический стеноз митрального клапана

Какой метод диагностики выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, ангиография

Для чего проводят УЗИ сердца

• Утолщение створок митрального клапана
• Планиметрическое и доп­плерометрическое
• Определение степени тяжести стеноза митрального клапана (максималь­ный и средний градиент давления)
• Дилатация ЛП
• Оценка всех камер сердца
• Признаки перегрузки правых отделов сердца (или увеличения)
• Функциональные нарушения
• Может определяться тромбоз ЛП.

Что покажет рентген грудной клетки при митральном стенозе

• Увеличение ЛП (центральная тень, скашивание бифуркации трахеи)
• Выступающий легочный сегмент
• Хронический застой в легких (линии Керли)
• Возможна кальцификация клапанов
• Кардиомегалия и выпот в плевральную полость у пациентов с выраженной декомпенсацией пра­вых отделов сердца при стенозе митрального клапана.

Стеноз митрального клапана у женщины 64 лет. Об­зорная рентгенограмма груд­ной клетки в прямой проекции демонстрирует митральную конфигурацию тени сердца с выраженной дилатацией ЛП (угол бифуркации трахеи!) и сглаженной талией сердца.Другие признаки хронического легочного застоя - линии Кер­ли В и выраженная дилатация ПЖ.

В каких случаях проводят МРТ сердца

• Обычно не показано
• Такие же признаки, как и на ЭХО-КГ.

Какие инвазивные диагностические процедуры необходимы

• Инвазивное измерение давления позволяет уточнить расхождения между клиническими и эхокардиографическими признаками
• Некоторые слу­чаи требуют проведения исследования с катетеризацией правых и левых отделов сердца при физической нагрузке
• Дооперационная ангиография коронарных сосудов у пациентов старше 45 лет для исключения ИБС
• Может быть необходимо проведение интервенционной терапии (баллонная вальвулопластика).

Трансторакальная ЭХО-КГ демонстрируетвыраженное утолщение створок митрального клапана с выраженным снижением площади отверстияоткрытого клапана в парастернальной проекциипо короткой оси (BöhmekeT, Doliva R.Pocket AtlasofEchocardiography.Stuttgart: Thieme; 2006).

Клинические проявления

Типичные симптомы стеноза митрального клапана:

• Снижение толерантности к физическим нагрузкам
• Нарастающая одыш­ка
• Ортопноэ
• Кровохарканье в связи с острым застоем в легких
• «Мит­ральное лицо» (faciesmitralis), «митральная бабочка» (багровая окраска щек)
• Стенокардия в 25% случаев.

Методы лечения стеноза и недостаточности митрального клапана

• ФП подлежит медикаментозному лечению или электрической кардиовер­сии
• Медикаментозная стабилизация СН при ее наличии
• Антикоагуляционная терапия при наличии тромбов в ЛП
• Может быть необходима профилактика эндокардита в лечении стеноза и недостаточности митрального клапана
• Чрескожная баллонная вальвулопластика (метод выбора у отдельных пациентов)
• Реконструкция митрального клапана
• Имплантация механического или биопротезного искусственно­го митрального клапана.

Течение и прогноз

• Первоначальные симптомы со стороны сердца часто связаны с ревматиз­мом
• Нарастающая СН возникает у 2/3 пациентов
• 50% пациентов име­ют фибрилляцию предсердий с тромбоэмболическими осложнениями.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Функции сердца
• Тромбы в ЛП
• Степень стеноза
• Наличие дилатации предсердия
• По­следствия (ЛГ, отек легкого)
• Перегрузка правых от­делов сердца.

Какие патологии имеют симптомы, схожие с митральным стенозом

Инфекционный эндокардит

- Вегетации на клапане, мешающие его открытию

Миксома ЛП

- Механическое препятствие наполнению

Советы и ошибки

Степень тяжести, оптимальные терапевтические подходы и оптимальноевремя лечения должны быть тщательно определены (иногда затруднительно)

Внимание: тромбы ЛП могут быть источником повторных эмболий.