КТ и МРТ диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Что необходимо знать о ТЭЛА

• Состояние, при котором тромб отрывается от стенки сосуда и превраща­ется в эмбол, вызывающий обструкцию легочной артерии.
• Частота составляет около 0,5 случая/1000 в год
• ТЭЛА часто встреча­ется у госпитализируемых пациентов (приблизительно 1-2%), но часто остается недиагностированной
• Более 90% тромбов образуются в бас­сейне НПВ
• Предрасполагающие факторы тромбоэмболии легочных сосудов и острой легочной гипертензии - иммобилизация, переломы, хирургические вмешательства, злокачественные процессы, СН и коагу­ляционные нарушения.

Классификация по степени тяжести тромбоэмболии легочных сосудов и острой легочной гипертензии (Европейское общество кардиоло­гии, 2000 г.)

• I степень: Массивная тромбоэмболия легочных сосудов с шоком и/или гипотензией.

• II степень: Немассивная тромбоэмболия легочных сосудов.

• Па степень: Субмассивная тромбоэмболия легочных сосудов, например, немассивная эм­болия легочных сосудов с признаками перегрузки правых отделов сердца.

Что происходит с сердцем при ТЭЛА

• Гемодинамически значимая обструкция легочных артерий приводит к острой перегрузке правых отделов сердца и как следствие к тромбоэмболии легочных сосудов и острой легочной гипертензии.

Какой метод диагностики ТЭЛА выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, ангиографию

Метод выбора

• КТ.

Что покажет рентген грудной клетки при ТЭЛА

• Нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки не исклю­чают ТЭЛА
• Ателектазы (<70%)
• Незначительный выпот в плевральную полость (<50%)
• Клиновидные субплевральные уплотнения (<35%)
• Подъем купола диафрагмы на стороне поражения
• Очаговое обеднение кровотока легких дистальнее эмбола (признак Вестермарка, 10%), рас­ширение ПЖ и легочной артерии (<10%).

Для чего проводят УЗИ сердца при тромбоэмболии

• При гемодинамически значимой ТЭЛА происходит окклюзия более 30% легочного кровотока
• Дилатация и гипокинезия ПЖ
• Парадоксальные движения перегородки
• Недостаточность трикуспидального клапана
• Увеличение давления в легочных артериях
• Дилатация НПВ
• Редко УЗИ может обнаружить тромбы в ПП и ПЖ.

Что покажут снимки МСКТ при ТЭЛА

• Может определить тромбоэмболические образования в легочном крово­токе
• Увеличение ПЖ при гемодинамически значимых тромбоэмболии легочных сосудов
• Мелкие периферические эмболы могут легко определяться, но большинство из них имеет небольшое клиническое значение.

Индекс обструкции:

∑ (п • d)/40 x100,

где п- сегменты (1-20), d - степень обструкции

(0 - отсутствует, 1 - час­тичная окклюзия, 2 — общая окклюзия).

В каких случаях проводят МРТ сердца при тромбоэмболии

• Сходные с данными КТ и ЭХО-КГ
• В остром состоянии требует слишком много времени для его проведения
• В иных случаях является хорошей альтернативой другим методам.

Что даст радиоизотопное исследование

• Сканирование перфузии обнаруживает дефекты, вызванные выражен­ной тромбоэмболией легочных сосудов
• Нормальные результаты сканирования исключают ТЭЛА с высокой достоверностью.

Нужны ли инвазивные диагностические процедуры

• КТ заменила ангиографию как «золотой стандарт»
• Интервенционная (механическая) фрагментация эмбола может проводиться после селек­тивной тромболитической терапии
• Интервенционные вмешательства могут предшествовать ангиографии

Острая ТЭЛА. Контра­стно-усиленная КТ демонстрирует тромбы в обеих легочных артериях (стрелки).

Острая ТЭЛА. Контрастно-усиленная КТдемонстрирует выраженную перегрузку правыхотделов сердца со смещением межжелудочковойперегородки в направлении ЛЖ в связи с увеличением давления в ПЖ.

Селективная цифровая ангиография вычитанияправой легочной артерии до механической фрагментации. Частично окклюзирующийтромб наблюдается в бифуркации легочного ствола (стрелки).

Клинические проявления

Типичные проявления тромбоэмболии легочных сосудов и острой легочной гипертензии:

• Одышка (85%)
• Боль в грудной клетке, зависящая от дыхательной экс­курсии (85%)
• Синусовая тахикардия (60%)
• Возбуждение
• Напряжение грудной клетки (60%)
• Кашель (50%)
• Головокружение
• Синкопальные состояния
• Шок (15%).

Методы лечения тромбоэмболии легочных сосудов и острой легочной гипертензии

Симптоматическое:

• Оксигенотерапия
• Инотропные препараты
• Вазопрессоры
• Искусственная вентиляция легких при наличии показаний.

Антикоагулянты:

• Гепарин
• Фибринолитики
• Длительный прием пероральных антикоагулянтов.

Инвазивные:

• Фрагментация тромба
• Хирургическая эмболэктомия
• Установка кавафильтра для предупреждения рецидива тромбоэмболии (адаптированные селективные критерии).

Течение и прогноз

• Прогноз зависит от степени тяжести тромбоэмболии
• 90-дневная летальность - 54% при массивной тромбоэмболии легочных артерий и 15% для немассивной тромбоэмболии.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Степень тромбоэмблии и перегрузки правых отделов сердца
• Точный диагноз
• Исключение других диагнозов
• Расположение тромбов.

Какие патологии имеют симптомы, схожие с ТЭЛА

Другие причины одышки

- Отек легких

Приступ астмы, ХОБЛ

- Пневмоторакс

- Пневмония

- Психогенная гипервентиляция

Другие причины боли в грудной клетке

- Острый коронарный синдром

- Расслоение аорты

- Плеврит

- Перикардит

- Вертеброгенная боль

- Эзофагит

Советы и ошибки

Решение относительно тромболитической терапии основано на клиническойкартине и нагрузке на правые отделы сердца. Это решение не связано непосредственно с распространенностью тромба (например, пределяемой приКТ)