Диагностика черепно-мозговой травмы у ребенка на снимках МРТ и КТ головы

Возможные причины травм головы у детей

• Закрытая черепно-мозговая травма - наиболее частый тип травм у детей
• Множественная травма также включает черепно-мозговую травму в 60% слу­чаев
• Эпидуральные гематомы возникают в 1% черепно-мозговых травм.

Травма свода черепа:

• Повреждения головного мозга могут быть как открытые, так и закрытые
• Черепно-мозговая травма классифи­цируется согласно выраженности неврологических признаков как легкая (шкала комы Глазго более 12 баллов), средней степени тяжести (9-12 бал­лов) и тяжелая (8 баллов и менее)
• Компоненты черепно-мозговой травмы включают переломы черепа; эпидуральные, субдурапьные и внутримозго­вые гематомы и диффузное аксональное повреждение головного мозга. Экстракраниальные кровоизлияния: Гематомы головы
• Слепота возни­кает в 2% случаев.

Эпидуральные гематомы:

• Сочетаются с переломами, пересекающими швы черепа
• Практически всегда возникают в месте приложения воз­действия
• Часто в височно-теменной области
• Кровоизлияние меж­ду костями черепа и твердой мозговой оболочкой
• В 80-90% случаев кровотечение возникает из средней оболочечной артерии и в 10-20% - из синусов
• Редко встречаются при избиение ребенка.

Субдуральные гематомы:

• Возникают вследствие прямого воздействия травмы или непрямого повреждения (при рубленом или вращательном воздействии)
• Скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками
• Связаны с травматическим разрывом соединительных вен, особенно с верхним сагиттальным синусом
• Классифицируются как ост­рые, подострые и хронические
• При избиении ребенка часто возникают с 2 сторон в конвекситальных пространствах, распространяясь в межполушарную щель, также могут возникать в задней черепной ямке.

Субарахноидальные кровоизлияния:

• Разрыв сосудов мягкой и паутинной оболочек или соединительных вен
• Расположены рядом с зоной конту­зии или субдуральной гематомой
• Чаще возникают в конвекситальных бороздах, чем в базальных цистернах.

Ушиб мозга:

• Повреждение, возникающее в момент травмы
• Паренхима головного мозга ударяется о кости черепа
• Наиболее частое поражение паренхимы при черепно-мозговой травме
• Возникает в половине случаев черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени
• Обычно двусторонние и множественные
• Часто сочетаются с гематомами головы, субарахноидаль- ными кровоизлияниями, субдуральными гематомами или внутрижелудоч- ковыми кровоизлияниями
• Часто возникают в переднебазальных отделах височной и лобной долей или в коре мозга рядом с сильвиевой бороздой.

Диффузные аксональные повреждения:

• Связаны с мощным вращатель­ным воздействием
• Геморрагические или негеморрагические
• Могут возникать в кортико-медуллярном соединении, желудочках мозга, мозо­листом теле и стволе мозга.

Какой метод диагностики черепно-мозговых травм у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Что покажет рентген головы при травме у ребенка

Обнаружение переломов

• Обнаружение простых линейных переломов ко­стей черепа обычно не требует лечения
• КТ показана в ургентных ситуаци­ях или при наличии неврологической симптоматики
• Признаки при избие­нии ребенка включают множественные переломы и вдавленные переломы.

Для чего проводят УЗИ головы ребенку с травмой мозга

Эпидуральная гематома:

• Негомогенное гиперэхогенное образование между гипоэхогенным головным мозгом и гиперэхогенным черепом
• Имеет форму двояковыпуклой линзы
• Признаки могут включать сме­щение средней линии
• Медиальная часть височной доли может выпячи­ваться через ворота намета мозжечка; также может возникать дислокация в большое отверстие
• Часто сочетается с отеком мозга.

Субдуральная гематома:

• Гиперэхогенное скопление жидкости в форме полумесяца с вогнутостью, обращенной к поверхности мозга
• Повреж­дение вследствие сильного удара (избиение ребенка) часто вызывает дву­сторонние кровоизлияния различной степени давности
• Скопление кро­ви между твердой мозговой и паутинной оболочками
• Признаки могут включать смещение средней линии и сдавление желудочков

Субарахноидальное кровоизлияние:

• Ультразвуковая визуализация затруд­нена и иногда невозможна
• Сильвиева борозда расширена и может быть нечетко отграничена
• Извилины и борозды гиперэхогенные
• Поражен­ное полушарие демонстрирует диффузное увеличение эхогенности.

Субдуральная гематома при повреждении ребенка в связи с сильным встря­хиванием. УЗИ, паракоронарная (а) и сагиттальная (b) плоскости изображения. Двусторон­ние субдуральные гематомы (стрелки).

Что покажут снимки КТ головы с контрастом при черепно-мозговой травме у ребенка

• КТ черепа показана при подозрении на наличие перелома основания че­репа, внутричерепного кровоизлияния или отека мозга
• Оценка комы 8 баллов и менее по шкале Глазго является абсолютным показаним

Эпидуральная гематома:

• Экстрааксиальное образование в виде двояко­выпуклой линзы, которое в 2/3 случаев имеет повышенную плотностьи смешанную или сниженную плотность в 1/3 случаев
• Ткань мозга ниже поражения смещена
• Завитки внутри гематомы - признак острого кровотечения
• Сопутствующие повреждения, такие как ушиб мозга, при­сутствуют в 50% случаев.

Субдуралъная гематома:

• Поражение в виде полумесяца, обычно повы­шенной плотности, но в 1/3 случаев смешанной или сниженной плотно­сти
• Вогнутость обращена к паренхиме мозга
• Поражение может пере­секать линию швов, но не места прикрепления твердой оболочки
• Часто распространяется в межполушарную щель или вдоль намета мозжечка
• Часто сочетается с другими повреждениями, такими как субарахноидаль- ное кровоизлияние.

Субарахноидальные кровоизлияния:

• Участки повышенной плотности в субарахноидальном пространстве, иногда отграничены внутриножковой цистерной
• Кровоизлияние в желудочек обычно является следствием контузии и внутримозговой гематомы (определяется по наличию крови в спинномозговой жидкости).

Ушиб мозга:

• Первоначально признаки на КТ могут быть в пределах нор­мы
• Снижение плотности коры с очаговыми поражениями повышенной плотности
• Контрастируется в подострой стадии.

Эпидуральная гематома у девоч­ки 9 мес. КТ черепа. Типичная эпидуральная гематома в правой теменной области.

В каких случаях ребенку проводят МРТ головного мозга с контрастом при травме головы

• Очень высокая чувствительность в обнаружении повреждений паренхи­мы и кровоизлияний различного срока давности
• Выявляет аксональные повреждения в таламусе, гипоталамусе, области кортико-медуллярного соединения при избиении ребенка.

Эпидуральная гематома:

• Т1 -взвешенные изображения: изоинтенсивная в острой стадии
• Гипер­интенсивная в подострой стадии
• Линейное разделение сигнала меж­ду гематомой и тканью мозга (смещение твердой мозговой оболочки).
• Т2-взвешенные изображения: в острой стадии признаки вариабельны (от гипоинтенсивной до гиперинтенсивной)
• Гиперинтенсивная в подострой стадии
• Линейное разделение сигнала между гематомой и тканью мозга.
• Контраст-усиленные Т1-взвешенные изображения: может выявлять кровотечение из синусов
• Тромбоз синусов.

Субдуральная гематома:

• Интенсивность сигнала варьирует от срока дав­ности гематомы:
• Т1-взвешенные изображения: гипоинтенсивная или незначительно ги­перинтенсивная в острой стадии.
• Т2-взвешенные изображения: гипоинтенсивная в острой стадии.

Субарахноидальное кровоизлияние:

• Изоинтенсивное на Т1- и Т2-взве- шенных изображениях
• Гиперинтенсивное на изображениях в режиме FLAIR
• Очаговое кровоизлияние в сосудистом сплетении
• Уровень кро­ви и ликвора в желудочках.

Ушиб мозга:

• Многоочаговые поражения со смешанной интенсивностью сигнала
• Острые кровоизлияния изоинтенсивные на Т1-взвешенных изо­бражениях и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• Отек коры гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях
• Гемосидерин (остаточный продукт распада эритроцитов) гипоинтенсивный на Т2*-взве­шенных изображениях.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Потеря сознания
• Рвота
• Ретроградная амнезия
• Головная боль
• Голо­вокружения
• Может возникать преходящая кортикальная слепота
• Эпи­зодические вскрикивания
• Кровоизлияния могут вызывать очаговую неврологическую симптоматику
• Переломы основания черепа могут вызывать кровотечения или ликворею из носа и/или ушей, а также пери- орбитальные гематомы
• Пальпируемая линия перелома
• Пальпируемая нестабильность черепа при взрывных переломах.

Эпидуральная гематома:

• Головная боль
• Тошнота
• Рвота
• Судороги
• Неврологические нарушения.

Субдуральная гематома:

• Вариабельна, от отсутствия клинических про­явлений до потери сознания.

Субарахноидальное кровоизлияние:

• Головная боль
• Тошнота
• Рвота
• Нарушение сознания.

Ушиб мозга:

• Иногда потеря сознания
• Спутанность сознания
• Очаговая неврологическая симптоматика
• Изменения личности.

Лечение

Легкая и среднетяжелая черепно-мозговая травма:

• Госпитализация и на­блюдение в течение 48 ч
• При возникновении рвоты - желудочный зонд и голод
• Регулярный мониторинг сердечно-сосудистых параметров, со­стояния зрачков и уровня сознания (шкала комы Глазго).

Тяжелая черепно-мозговая травма:

• Стабилизация сердечно-сосудистой системы
• Ранняя интубация и искусственная вентиляция легких; абсо­лютно показана при оценке 8 баллов и менее по шкале комы Глазго
• Адекватное восполнение объема крови
• Устранение вдавления черепа, превышающего толщину кости
• Эпидуральные и субдуральные гемато мы должны быть удалены при наличии объемного эффекта и неврологи­ческой симптоматики
• Профилактика развития и лечение повышенного внутричерепного давления.

Течение и прогноз черепно-мозговых травм у детей

• Легкие и среднетяжелые черепно-мозговые травмы обычно имеют хоро­ший прогноз
• Тяжелые черепно-мозговые травмы часто приводят к раз­витию остаточного неврологического дефицита и угрозе жизни у 1/3 па­циентов
• Арефлексия и генерализованный отек мозга - неблагоприятные прогностические факторы.

Эпидуральная гематома

• Первоначально возникает потеря сознания
• За­тем возможен бессимптомный промежуток различной продолжительно­сти
• При отсутствии лечения развивается кома.

Субдуральная гематома:

• Половина случаев характеризуется первона­чальным бессимптомным промежутком
• Пациент первоначально в со­знании
• В течение нескольких часов после травмы развивается потеря сознания
• Гематома может значительно увеличиться в размерах
• Нарас­тание смещения и сдавления паренхимы мозга.

Субарахноидальные кровоизлияния:

• Прогноз ухудшается при сочетании с ушибом мозга.

Ушиб мозга:

• Первоначальная область ушиба часто увеличивается в раз­мерах.

Осложнения

• Постоянные параличи или парезы при очаговом повреждении головно­го мозга
• Постоянные психомоторные дисфункции
• Прогрессирующее увеличение внутричерепного давления, рефрактерное к проводимой те­рапии
• Это приводит к резкому снижению перфузии мозга и вклинению ствола мозга
• Диффузные аксональные повреждения с тяжелыми психо­моторными последствиями.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с травмой головы у детей

Эмпиема

- экстрааксиальное двояковыпуклое образование;

- незначительное повышение плотности или плотность,идентичная спинномозговой жидкости;

- находится между черепом и твердой мозговой оболочкой;

- выраженное периферическое контрастирование.

Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния

- связано с разрывом аневризмы или артериовенозной мальформацией;

- обычно отсутствие травмы в анамнезе. черепно-мозговая травма

Менингит

- УЗИ выявляетет расширение извилин, увеличение эхогенности в субарахноидальном пространстве

- утолщение оболочек мозга;

- при КТ обычно отсутствуют патологические признаки:

- выпот в мозговых оболочках изоинтенсивный Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях и изображенияx в режиме FLAIR;

- усиление мягкой и паутинной оболочек.

Менингиома

- отсутствие острого развития симптомов;

- четко отграниченное образование, прикрепляющее к твердой мозговой оболочке;

- в большинстве случаев повышенной плотности;

- гиперостоз черепа в области опухоли;

- кальцинаты;

- выраженное гомогенное усиление.

Советы и ошибки

• Высокие теменные кровоизлияния могут быть не выявлены при УЗИ, поэто­му наличие любой неврологической симптоматики требует проведения КТ
• При наличии субдуральных гематом различной степени давности, необхо­димо учитывать возможность избиения ребенка и проводить исследование глазного дна для выявления возможных кровоизлияний в сетчатку
• При чте­нии изображения КТ рекомендуется уменьшать размеры окна для лучшего обнаружения мелких острых кровоизлияний.