Диагностика конкрементов на снимках МРТ и КТ желчного пузыря

Причины появления камней в желчном пузыре

• Что это такое конкременты желчного пузыря – это твердые округлые образования в желчном пузыре, состоящие из желчных пигментов, холестерина и солей кальция в различных пропорциях.
• Распространенность конкрементов желчного пузыря в популяции составляет 10-15%;
• Конкременты желчевыводящих путей выявляются у 10% пациентов с клинической картиной хронической желчекаменной болезни.
• Факторы риска желчекаменной болезни: избыточный вес, женский пол, большое количество беременностей в анамнезе, возраст старше 40 лет, генетическая предрасположенность, сахарный диабет, мальабсорбция желчной кислоты (как при болезни Крона).

Причины появления камней:

• Концентрация холестерина больше нормы и/или уменьшение содержания желчных кислот и фосфолипазы в крови ведет к формированию микрокристаллов;
• Снижение моторной функции и воспаление способствуют формированию камней;
• Размеры конкрементов желчного пузыря варьируют в пределах 1-20 мм;
• Смешанные холестериновые камни, в состав которых входят билирубин и соли кальция, составляют около 80% всех конкрементов;
• 10% камней чисто холестеринового происхождения;
• 10% составляют пигментные камни;
• Конкременты желчного протока обычно поступают из желчного пузыря;
• Только коричневые пигментные камни формируются прямо в просвете желчных протоков (в области сужений и в аномальных протоках).

Какой метод диагностики холелитиаза выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

• УЗИ, КТ (при осложнениях), МРХПГ (при наличии камней в желчных протоках).

Патогномоничные признаки

Камни желчного пузыря:

• внутрипросветные образования сферической формы вдоль стенок пузыря;
• подвижные.

Камни желчного протока:

• внутрипросветные образования сферической формы;
• могут вызывать обструкцию.

Осложнения холелитиаза:

• водянка желчного пузыря;
• острый холецистит и холангит;
• перфорация желчного пузыря;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при камнях в желчном пузыре

• Яркие отражения высокой эхоплотности, обычно с задней акустической тенью;
• Камни желчного протока обычно труднее выявить, и в 10% случаев не удается определить заднюю акустическую тень;
• Диагностическая точность выше при расширении желчных протоков.

Холецистолитиаз. УЗИ. Маленький камень в области шейки желчного пузыря без акустической тени (мигриру­ет в область дна пузыря в положении пациента сидя).

Что покажут снимки МРТ брюшной полости при конкрементах желчного пузыря

• Дефекты наполнения с низкой интенсивностью сигнала в желчном пузыре и желчных протоках на Т2-взвешенных изображениях и при МРХПГ;
• Не применяется для диагностики маленьких камней (менее 3 мм);
• Вклинение желчных камней может затруднить правильную диагностику обструкции желчных путей;
• В отдельных случаях желчевыводящие протоки лучше визуализируются на Т1-взвешенных изображениях после введения магнезии или гапатобилиарных контрастных веществ.

а, b Постбилио­дигестивный анастомоз: а) ЧЧХГ. Множественные конкременты в правом и левом желчных прото­ках перед анастомозом;

b) МРХПГ. Конкремен­ты визуализируются как участки отсутствия сигнала.

Проводят ли КТ желчного пузыря при камнях

• Плотность камней желчного пузыря высоко вариабельна (от плотности, характерной для жировой или мягких тканей, до плотности кальцификатов);
• 75-75% всех камней содержат достаточное количество оксида кальция, чтобы выявить их в желчи;
• КТ тонкими срезами и реконструкция желчных протоков по протяжению (мультиспиральная КТ) облегчают диагностику камней желчевыводящих протоков;
• Вклинение желчных камней приводит к обструкции желчного протока и циркулярному контрастному усилению стенки желчного протока после внутривенного контрастирования;
• В отдельных случаях введение гепатобилиарных контрастных веществ требуется для идентификации камней без кальцификации (КТ-холангиография).

Эффективно ли РХПГ при холелитиазе

• Дефекты наполнения желчных протоков;
• РХПГ с терапевтической целью показано при наличии симптомов обструкции желчных протоков камнями.

Клинические проявления

Симптомы холелитиаза или желчекаменнной болезни следующие:

• Чувство распирания и тяжести после еды;
• Тупая боль в эпигастрии, часто после употребления определенных продуктов, например жирной пищи или кофе;
• Желчная колика обычно характерна для транзиторной обструкции пузырного протока
• Болезненность при пальпации в пра­вых верхних отделах живота;
• При камнях желчного протока (холелитиаз) обструкция обычно приводит к холангиту, который характеризуется коликой, желту­хой, рвотой и лихорадкой.

Принципы лечения холелитиаза

• Холецистэктомия показана при симптоматическом холелитиазе. Для удаления желчного пузыря при желчекаменной болезни применяется лапароскопия.
• При небольших размерах конкрементов желчного протока показано эндоскопическое удаление;
• В случаях, когда эндоскопическое вмешательство невозможно, допустимо выполнение чрескожного дренирования и экстракции камней (например, чрескожная холангиоскопия и контактная литотрипсия), в качестве альтернативных методик малоинвазивного хирургического лечения при конкрементах в желчном пузыре.

Течение и прогноз

• У 15-20% всех пациентов, страдающих калькулезным холециститом, раз­виваются клинические признаки заболевания. В целях предупрепреждения прогрессирования желчекаменной болезни профилактика развития осложнений должна занимать ведущие позиции в лечении: соблюдение диеты, коррекция веса, употребление достаточного количества жидкости в течение дня.
• Смертность от осложне­ний менее 1%.

Что хотел бы знать клиницист

• Наличие конкрементов в желчном протоке
• Осложнения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с камнями в желчном пузыре

Опухолевая обструкция

- Значительная дилатация желчного протока

- При некоторых типах опухоли проток поджелудочной железы также может быть расширен

- Прямая визуализация опухоли (поджелудочной железы, желчного протока или фатерова сосочка

Стенозирующий папиллит

- Нет достоверных признаков опухоли

- Проток поджелудочной железы нормальный или слегка расширен

- Симптомы хронические

- Желчный проток обычно конусообразно сужен

Первичный склерозирующий холангит

- «Бусы» на вне- и внутрипеченочных желчных протоках

- Фиброзные изменения печени

Папилломы желчного протока

- Множественные мелкие внутрипросветные полипы

- Умеренное контрастное усиление

- Неподвижны

Ботриоидная саркома

- У детей (очень редко)

- Дефекты наполнения, напоминающие грозди винограда

- Отсутствие кальцификации

Советы и ошибки

Выбор метода визуализации камней желчного протока зависит от вероятности их наличия (РХПГ используется при высокой вероятности, а МРХПГ - при низкой).