Диагностика желудочно-кишечного кровотечения на снимках МРТ и КТ брюшной полости

Причины развития желудочно-кишечного кровотечения

• Оккультные кишечные кровотечения встречаются у 1-2% населения при отсутствии симптомов в возрасте старше 40 лет.
• В половине случаев желудочно кишечное кровотечение происходит у больных старше 60 лет;
• У мужчин встречается чаще;
• Примерно в 1 из 4 случаев кровотечение связано с риском для жизни;
• Существует разделение на кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ: источник кровотечения может располагаться либо проксимальнее (80-90% случаев), либо дистальнее (10-20%) еюнального изгиба двенадцатиперстной кишки;
• Тяжесть кровотечения: острое или оккультное кровотечение;

Причины желудочно кишечных кровотечений

• Наиболее частыми причинами рвоты кровью и крови в стуле являются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (более 50%), варикозное расширение вен пищевода (15%), синдром Маллори-Вейсса (5%) и опухоли (5%);
• Наиболее частыми причинами кишечного кровотечения (кровавого стула) являются дивертикулы ободочной кишки (40%), ангиодисплазии (25%), полипы, колоректальный рак (15%), язвенный колит (10%), геморрой и трещины заднего прохода.

Какой метод диагностики желудочно-кишечного кровотечения выбрать: КТ, МРТ, рентген, эндоскопия

Методы выбора

• эндоскопическое исследование, мультиспиральная КТ, ангиография.

Патогномоничные признаки при диагностике желудочно кишечных кровотечений

• Вытекание контрастного агента из кровеносного сосуда (прямой признак);
• Резкий обрыв сосудистой структуры;
• Изменения сосудов, такие как псевдоаневризмы;
• Опухоль (например гастроинтестинальная стромальная опухоль);
• Утолщение стенки кишки с повышенным кровотоком.

Для чего проводят эндоскопию при желудочно-кишечном кровотечении

• Непосредственное выявление кровотечения
• Эндоскопический метод может применяться для остановки кровотечения.

Что покажут снимки КТ брюшной полости при желудочно-кишечном кровотечении

• Экстравазация контрастного вещества в просвет кишки;
• При реконструкции имеется возможность визуализировать сосуды идентично ангиографии, что позволяет выявить повреждение, с которым связано кровотечение;
• Это исследование особенно показано, когда при эндоскопическом исследовании источник кровотечения не найден.

а, b Острое вытекание контрастного вещества в петлю подвздошной кишки (а) у пациента с множественными аневризмами сосудов брыжейки и печеноч­ной артерии (стрелки на b).

а, b Кровотечение из дивертикула: а) КТ. Острое вытекание контрастного вещества в просвет поперечной ободочной кишки;

b) При ангиографии видно подтекание контрастного вещества (стрелка).

Проводят ли ангиографию кишечника при желудочно-кишечном кровотечении

• Прямая визуализация экстравазации контрастного вещества;
• Позволяет выявить изменения в сосудах, из-за которых произошло кровотечение;
• Ангиография особенно показана в случае планирования интервенционного гемостаза.

Что покажет капсульная эндоскопия

• Все чаще используется с большим успехом для выявления оккультного кровотечения.

Что покажет ирригография

• Имеют вторичную роль;
• Метод малоинформативен.

Клинические проявления

Типичная картина основывается на следующий признаках или симптомах желудочно кишечного кровотечения:

Острое кровотечение:

• рвота кровью
• Мелена
• Кровавый стул
• Повышенное потоотделение
• Снижение артериального давления
• Геморрагический шок.

Хроническое кровотечение: рецидивирующее кровотечение, aнемия.

Принципы лечения

• При проявлении признаков лечение желудочнокишечных кроточений основывается на оказании первой помощи, поскольку это может произойти вдалеке от больницы и когда в ближайшем окружении нет врача. Поэтому знаниями про оказание первой помощи при кровотечениях, в том числе желудочно кишечных, должен владеть каждый.
• Необходимо срочно вызвать «скорую помощь», создать больному покой, уложить его в положение с приподнятыми на 10-15° ногами, положить на живот пузырь (грелку) со льдом.
• Если больной без сознания, но при этом у него сохраняются дыхание и пульс, необходимо их измерить и следить за их состоянием.
• При остановке серца необходимо выполнять искуственное дыхания и непрямой массаж сердца, что относится к элементам неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении.
• В условиях стационара при транспортировке пострадавшего продоться интсрументальные методы остановки кровотечения, одновременно со стабилизацией состояния больного, воссполнением общего объема циркулирующей крови, нормлизации сердечно деятельности и дыхания.

Среди инструментальных методов остановки кровотечений желудочно-кишечного тракта наиболее эффективны:

• Эндоскопический гемостаз
• Трансартериальный гемостаз (успешен клинически более чем в 80% случаев, лучше использовать при кровотечениях в нижнем отделе ЖКТ).

Течение и прогноз

• Кровотечение в нижнем отделе ЖКТ обычно не угрожает жизни и самостоятельно прекращается в 80-95% случаев;
• Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ имеют тенденцию рецидивировать обычно в течение 3 дней. При повторном кровотечении смертность повышается в 5—10 раз.

Что хотел бы знать клиницист

• Локализацию источника кровотечения
• Причину кровотечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с желудочно-кишечным кровотечением

Варикозное расширение вен пищевода

-Цирроз печени или окклюзия воротной вены

- Варикозные узлы в стенке желудка и пищевода

Ангиодисплазия

- Иногда присутствует расширение крупной артерии

- Узловое или островковое накопление контраста в слизистой оболочке кишки

- Очень ранее и интенсивное наполнение вен, связанных с участком поражения

Кровотечение из дивертикула

- Дивертикулез

- Экстравазация контрастного вещества из дивертикулов

Кровотечение из опухоли

- Экзофитная или интрамуральная опухоль (например GISТ)

Сосудистые мальформации

- Псевдоаневризмы или эктатические сосуды

Дивертикул Меккеля

- Визуализация артерии желточного мешка при ангиогрaфии

- Выпячивание при ирригографии или КТ обычно в 50-60 см от илеоцекального клапана

Советы и ошибки

Ошибкой является отсроченное использование лучевых методов диагности­ки при кровотечении из неизвестных источников или известном источнике кровотечения, которое не может быть эффективно остановлено эндоскопически.