Диагностика метастазов в лимфоузлы на снимках МРТ и КТ головы и шеи

Что важно знать о метастазах в лимфоузлы

• 40%- это метастазы в лимфоузлах, размер которых менее 1 см.
• Частота метастазирования из различных областей: ротоглотка - 70%, гор­танная часть глотки - 70%, носоглотка - 60%, большие слюнные желе­зы - 50%, полость рта - 45%, среднее ухо - 30%, гортань - 25%, полость носа и придаточные пазухи носа - 20%
• Основная масса первичных опухолей располагается в области головы и шеи
• Источником лимфогенных метастазов, особенно в глоточное коль­цо, в большинстве случаев становится плоскоклеточный рак
• Лимфо­эпителиальные опухоли также метастазируют в голову и шею
• Мета­статические поражения головы и шеи при злокачественной меланоме встречаются реже
• Пути метастазирования обусловлены направлением лимфооттока от первичной опухоли.

Регионарные метастазы опухолей головы и шеи в лимфатические узлы (классификация TNM), исключая щитовидную железу:

- N1: Метастазы размерами <3 см в один лимфатический узел на стороне поражения.

- N2a: Метастазы размерами 3-6 см в один лимфатический узел на сто­роне поражения.

- N2b: Метастазы размерами <6 см в один лимфатический узел на сто­роне поражения.

- N2c: Двусторонние метастазы или метастазы в лимфатические узлы противоположной стороны размерами <6 см.

- N3: Метастазы в лимфоузлах размерами >6 см.

Классификация лимфатических узлов по уровням (AJCC):

- I уровень: Выше подъязычной кости, ниже челюстно-подъязычной мышцы, кпереди от задней границы поднижнечелюстной железы.

- II уровень: Простирается в краниокаудальном направлении от осно­вания черепа до подъязычной кости, позади задней границы подниж­нечелюстной железы, кпереди от задней границы грудино-ключично­сосцевидной мышцы.

- III уровень: Простирается в краниокаудальном направлении от подъ­язычной кости до нижней границы перстневидного хряща, кпереди от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

- IV уровень: Простирается в краниокаудальном направлении от нижней границы перстневидного хряща до уровня ключицы, кпереди от линии, проведенной между задней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заднебоковой границей передней лестничной мышцы.

- V уровень: Простирается в краниокаудальном направлении от осно­вания черепа до ключицы, позади линии, проведенной между задней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и заднебоковой гра­ницей передней лестничной мышцы.

- VI уровень: Простирается в краниокаудальном направлении от нижней границы подъязычной кости до рукоятки грудины, медиальнее общей сонной артерии.

- VII уровень: Ниже верхней границы рукоятки грудины, медиальнее об­щей соннойартерии.

Клинические проявления

Типичные симптомы метастазов в лимфоузлах:

• Метастазы в лимфоузлах имеют неспецифические симптомы
• Это плотное безболезненное округлое образование
• Метастазы в поверх­ностные лимфатические узлы в связи с их малыми размерами в 10% случаев остаются незамеченными
• Пальпация глубоко расположенных узлов затруднена.

Какой метод диагностики метастазов в лимфоузлах выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, ангиографию

Методы выбора

• КТ с контрастированием, MPT с USPIO.

Информативна ли МСКТ лимфоузлов при метастазировании

• Поперечный размер лимфатического узла более 1 см
• Круглая форма
• Усиление после введения контрастного вещества может быть равномер­ным, неравномерным или периферическим
• В центре узла может об­разовываться полость
• Отсутствуют признаки наличия жировой ткани в воротах узла.

Что покажут снимки МРТ лимфоузлов шеи и головы при метастазах

• Увеличенные, округлые лимфатические узлы
• Три и более лимфатиче­ских узла расположены группой
• Неспецифические характеристики сиг­нала на Т1- и Т2-взвешенном изображении без контрастирования
• Зона некроза в центре опухоли гиперинтенсивна на Т2-взвешенном изобра­жении и выраженно гипоинтенсивна по отношению к периферическому кольцу на Т1-взвешенном изображении, особенно после введения гадоли­ния
• МРТ с USPIO обеспечивает высокую точность и чувствительность исследования •
• Расположенные по периферии и в центре лимфатического узла участки с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изо­бражении после введения USPIO представляют зоны, пораженные опу­холью.

Для чего проводят УЗИ лимфоузлов при метастазах

• Округлая форма лимфатических узлов (соотношение продольного размера к поперечному <2)
• Гипоэхогенность
• Регрессивные изменения
• Отсут­ствие эхо-сигнала от ворот лимфатического узла
• В некоторых случаях размытые края
• Скудная васкуляризация
• Неправильный сосудистый рисунок (напоминает колесо со спицами) при цветном дуплексном УЗИ
• Индекс резистентности внутри узлов выше, чем при доброкачественных поражениях (ИР>0,8).

Отличительные признаки метастазов в лимфоузлах

• Размеры лимфатических узлов >4 см
• Соотношение продольного раз­мера к поперечному <2
• Узлы расположены группами
• Отсутствуют признаки наличия жировой ткани в воротах узла
• Участки центрального некроза
• Центральное, периферическое или генерализованное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении после введения USPIO.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Наличие инвазии нервно-сосудистых структур
• Уровни расположения увеличенных и/или подозрительных лимфатиче­ских узлов согласно классификации AJCC
• Распространение на соседние органы.

Какие патологии имеют симптомы, схожие с метастазами в лимфоузлы

Лимфома шеи

- Часто трудно отличить от метастазов в лимфатические узлы

- Пораженные узлы склонны к образованию конгломератов

- При лимфоме Ходжкина в центре узла обычно наблюдает­ся зона некроза

Тромбоз яремной вены

- Трубчатое образование во внутренней яремной вен

Шейный лимфаденит

- Проявления инфекционного заболевания

- Болезненная припухлость лимфатических узлов

- Возможно образование полости в центре узлов

Лечение метастазов в лимфоузлах шеи

Хирургическое удаление первичной опухоли и иссечение клетчатки шеи, чтобы убрать пораженные лимфатические узлы.

Операция Крайла: Резекция лимфатических узлов I-V уровня , грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены и XI черепного нерва.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи: Резекция лимфатиче­ских узлов I-V уровня (с. 289), без удаления мышцы, вены и нерва.

Селективное иссечение клетчатки шеи: Селективное удаление одной и более группы лимфатических узлов I-V уровня. Послеоперационная лучевая терапия.

Врачи каких специальностей диагностируют и лечат метастазы в шейных лимфоузлах

- Онколог (определение тактики лечения)

- Хирург (удаление метастазов)

Прогноз

• Недифференцированный рак чаще дает метастазы, чем высокодифферен­цированный
• При спаянности лимфатических узлов с окружающими тка­нями прогноз неблагоприятный
• Случаи с инвазией наружной или вну­тренней сонной артерии неоперабельные
• Метастаз рака в шейные лимфоузлы это не благоприятный прогноз, метастазирование в лимфоузлы снижает долговременную выживаемость более чем на 50%.

Возможные осложнения и последствия

• Снижение продолжительности жизни в два раза

Метастазы. Пациент, страдаю­щий раком языка. КТ в горизонтальной проекции: множественные увеличенные лимфатические узлы в нервно-сосудистом пучке шеи справа. Наблюдается вогнутость контура внутренней яремной вены и сме­щение грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади.

MPT, Т1 -взвешенное изображение во фронтальной плоскости (а): множе­ственные увеличенные лимфатические узлы в правой половине шеи. Узлы имеют промежу­точную или низкую интенсивность сигнала и расположены вдоль нервно-сосудистого пучка. Последовательность STIR (Ь): выраженное увеличение интенсивности сигнала в лимфатиче­ских узлах с метастазами в правой половине шеи.