КТ и МРТ диагностика расслоения внутренней сонной артерии

Что необходимо знать о расслоении внутренней сонной артерии

• Ежегодная частота впервые выявленных случаев расслоения артерии в США составляет 2-3 на 100 000 населения
• Расслоение артерии — это вторая по частоте причина ин­фаркта головного мозга у лиц старше 45 лет (10-25% случаев в данной возрастной группе)
• Расслоение ВСА лежит в основе 2% случаев ишеми­ческих инсультов головного мозга во всех возрастных группах
• Частота встречаемости данной патологии у женщин примерно в 1,5 раза выше, чем у мужчин
• Максимальная частота случаев расслоения ВСА наблю­дается у лиц в возрасте 40-45 лет.

Что приводит к расслоению

• Факторами риска, имеющими доказанную взаимосвязь со случаями рас­слоения ВСА, являются наследственные заболевания и патологические состояния соединительной ткани, в частности, синдром Элерса-Данло IV типа и синдром Марфана
• К факторам риска с недоказанной взаи­мосвязью со случаями расслоения ВСА относятся ФМД, мигрень, гомоцистинурия, применение пероральных контрацептивов, хронические инфекционные процессы, а также артериальная гипертензия
• Травмати­ческое расслоение может возникать вследствие черепно-мозговых травм, переломов шейных позвонков, удушения или повешения
• К ятрогенным причинам расслоения ВСА относятся хиропрактические манипуляции, ангиография, ангиопластика, а также перерастяжение шеи при интуба­ции.

Как отличить разрыв интимы от разрыва собственых артерий сосуда?

• В обоих случаях образует­ся гематома, распространяющаяся в пределах медии сосуда
• Зачас­тую эксцентрическая локализация гематомы приводит как к окклюзии просвета сосуда (субинтимальное расслоение), так и к образованию псевдоаневризмы (субадвентициальное расслоение)
• Наиболее часто расслоение образуется в сегменте артерии, расположенном на 2-3 см дистальнее места бифуркации (от основания черепа)
• В редких слу­чаях встречается расслоение каменистого или кавернозного сегментов ВСА.

Какой метод диагностики расслоения выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Методы выбора

• МРТ
• МРА
• КТА.

Что покажет УЗИ сонных артерий с ЦДК

• В редких случаях могут определяться прямые признаки расслоения артерии: ко­нусовидный стеноз, интрамуральная гематома (гипоэхогенное объемное образование в сосудистой стенке), двойной просвет сосуда, отслоение интимы в виде лоскута
• Косвенными признаками расслоения артерии являют­ся патологические изменения допплеровского спектра (периферическое увеличение резистентности вплоть до полного прерывания потока кро­ви)
• Методика может использоваться в рамках мониторинга гемодина­мики после расслоения.

Для чего проводят КТ-ангиографию шеи

• Идентифицируются признаки стеноза или окклюзии артерии
• Интра­муральная гематома
• Просвет артерии расширен (дилатация), толщина периваскулярного слоя жировой клетчатки меньше по сравнению с кон­тралатеральной артерией.

Что покажут снимки МРТ шеи при расслоении сонной артерии

• Отсутствие или эксцентрическое уменьшение потокового сигнала
• Сер­повидное расширение сосудистой стенки с наличием гиперинтенсивного сигнала в режимах аксиальной Т2-и Т1 -взвешенной визуализации до стабилизации толщины жировой клетчатки (с 3-го дня максимально до 6-9 мес. после расслоения)
• Первичная интрамуральная гематома не­редко является гипоинтенсивной при визуализации в Т2- и Т1 -взвешен­ном режимах
• Признаки ишемии паренхимы головного мозга при визуа­лизации в диффузионно- и перфузионно-взвешенном режимах.

Информативна ли МР-ангиография артерии при расслоении

• Неровные контуры просвета сосуда вплоть до признаков пашой окклю­зии
• Формирование псевдоаневризмы.

В каких случаях проводят ангиографию сосудов шеи

• В настоящее время данная методика визуализации применяется лишь по экстренным показаниям
• «Симптом тяжа» (длинный и суженный про­свет сосуда)
• Конусовидная проксимальная окклюзия (окклюзия в форме языка пламени)
• Псевдоаневризма

Клинические проявления

Типичные симптомы расслоения ВСА:

• Боли в шее (в переднелатеральной области, с иррадиацией в угол ниж­ней челюсти или в зону позади уха)
• Головные боли (преимущественно в лобной и ретроорбитальной области)
• Пульсирующий шум в ушах
• Симптоматика по типу ТИА (преходящая слепота, афазия)
• Перифериче­ский синдром Горнера
• Очаговая неврологическая симптоматика со сто­роны черепных нервов (III—ХII пары), как правило — поражение дисталь­ных (нижних) черепных нервов, в особенности подъязычного
• Инфаркт головного мозга (чаше всего эмболического, реже — гемодинамического генеза)
• Отсутствие патологической симптоматики лишь в 5% случаев.

КТА в аксиальной проекции. Утолщение сосудистой стенки правой ВСА (стрелка) по всей окружности, изоинтенсивное по отношению к мягким тканям. Просвет сосуда интактен.

Т1-взвешенная МРТ в режиме субтракции сигнала от жировой ткани (аксиальньй срез). Идентифицируется серповидная гиперинтенсивная интрамуральная гематома (раздвоенная стрелка). В просвете сосуда определяется нормальный потоковый сигнал.

Принципы лечения расслоения ВСА

• Антикоагулянтная терапия
• В редких случаях — хирургическое лечение или стентирование.

Течение и прогноз

• При своевременном и адекватном проведении антикоагулянтной терапии обычно отмечается полное или почти полное регрессирование расслое­ния в течение нескольких первых месяцев
• Летальный исход отмечается в 5% случаев, инвалидизапия — в 25% случаев.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Верификация расслоения
• Опенка прогноза
• Динамическая визуализа­ция до и после проведения терапии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с расслоением сонной артерии

Атеросклеротическое поражение сосудов

- Патологические изменения в области каротидной бифуркации и каротидной луковицы

- Типичная кальцификация

Тромбоз

- Идентифицируется после введения контрастного вещества

ФМД

- Неравномерное сужение значительной протяжен­ности ВСА (симптом «нити бусин»)

Советы и ошибки

• При наличии субадвентициальной гематомы без сужения просвета сосуда КТА может не позволить идентифицировать имеющееся расслоение
• Зачас­тую в первые 24—48 часов с момента расслоения бывает достаточно сложно выявить гематому сосудистой стенки с помощью МРТ вследствие низкой ин­тенсивности сигнала в зоне гематомы: характерной диагностической ошиб­кой является неиспользование режима субтракции сигнала жировой ткани при проведении Т1 -взвешенной визуализации.