Диагностика повреждений на снимках МРТ и КТ голеностопного сустава

Механизм повреждения голеностопного сустава

• Второй по частоте перелом у человека после перелома дистального отдела лучевой кости.
• Повреждение вследствие перерастяжения или переразгибания в голеностопном суставе при ходьбе или беге
• Удар таранной кости по голеностопному суставу приводит к перелому медиальной и/или латеральной лодыжки.

Какой метод диагностики повреждений голеностопного сустава выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в двух проекциях (прямая и боковая проекции с внутренним вращением на 15-20° передней и средней части стопы)
• Предоперационная КТ при сложных переломах.

Что покажут рентгеновские и КТ снимки при повреждении голеностопного сустава

Классификация ОТА/Даниса-Вебера (Danis-Veber) основывается на синдесмозе (сразу над суставной щелью):

Перелом Вебера, тип А (10-20%):

• Дистальный перелом малоберцовой кости ниже синдесмоза
• Синдесмоз не нарушен
• Обычно травма с супинацией и приведением стопы.

Перелом Вебера В (45-75%):

• Дистальный перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза
• Синдесмоз может быть полностью интактным или определяется его разрыв
• Травма с супинацией или пронацией и наружным вращением/отведением стопы.

Перелом Вебера С (7-19%):

• Перелом малоберцовой кости над синдесмозом
• Всегда определяется разрыв синдесмоза
• Разрыв межкостной мембраны распространяется до линии перелома
• Обычно травма с пронацией и наружным вращением стопы.
• Повреждение синдесмоза вероятно, если суставная щель между медиальной лодыжкой и блоком таранной кости расширена (шире, чем между большеберцовой костью и таранной костью) или если таранная кость инконгруэнтна и смещена латерально (перпендикулярная линия от продольной оси большеберцовой кости не пересекает среднюю точку блока таранной кости).

Возможные сопутствующие повреждения:

• косой расщепленный перелом медиальной лодыжки и/или задней границы дистального отдела большеберцовой кости (треугольник Фолькмана)
• Расщепленный перелом переднего края дистального отдела большеберцовой кости
• Вертикальная линия перелома Тийо (Тillaux)
• Разрыв медиальной коллатеральной связки
• Костно-хрящевой перелом таранной кости
• Переломовывих

Перелом Мезоннева (Maisonneuve):

• проксимальный перелом малоберцовой кости
• Разрыв синдесмоза
• Продольный разрыв межкостной мембраны, распространяющийся до перелома (обычно повреждение вследствие растяжения).

Трехлодыжечный перелом:

• двухлодыжечный перелом с отрывом заднего края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана)
• Возможно также смещение блока большеберцовой кости (переломовывих).

Перелом пилона (метаэпифиза) большеберцовой кости:

• вертикально ориентированный перелом дистального отдела большеберцовой кости
• Обычно тяжелая травма с ущемлением (внесуставной, частично внутрисуставной перелом, полностью суставной перелом).

Трехплоскостной перелом:

• перелом в трех плоскостях
• Сагиттальная плоскость через эпифиз
• Горизонтальная плоскость через большеберцовую кость
• Фронтальная плоскость через метафиз.

Что покажут снимки КТ голеностопного сустава при повреждении

• При сложных переломах (например, двухлодыжечный перелом со смещением и подвывихом стопы, трехлодыжечный перелом, перелом большеберцовой кости, трехплоскостной перелом, перелом Тийо), особенно при наличии смещения.

Что покажут снимки МРТ голеностопного сустава при повреждении

• Проводится для четкого определения повреждения связок или разрыва синдесмоза
• На аксиальном и наклоненном Т2-взвешенном изображении - разрушение связки с сигналом жидкости
• Может определяться костно-хрящевой фрагмент (хлопья).

а, b Рентгенографическое исследование голеностопного сустава в прямой (а) и боковой проекциях (b) у женщины 35 лет обнаруживает перелом Вебера, тип С.

а, b Мужчина 83 лет после падения, (а) Рентгенологическое исследование в прямой проекции левой голени и коленного сустава;

(b) рентгенологическое исследование левого голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом Мезоннева (высокий перелом Вебера, тип С) и перелом медиальной лодыжки.

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Болевой синдром
• Припухлость над голеностопным суставом
• Невозможность физической нагрузки на сустав.

Методы лечения

Консервативное лечение: при переломе типа А и В (по Веберу) без смещения

• Короткая гипсовая лонгета на область сустава в течение 6 нед.

Хирургическое лечение: при переломе Вебера, тип С и В со смещением (смещение фрагментов превышает 2 мм)

• Также при переломе Мезоннева, двухлодыжечном, трехлодыжечном переломе и переломе медиальной лодыжки
• Фиксация малоберцовой кости пластиной
• Синдесмотический винт между дистальными отделами малоберцовой и большеберцовой кости
• При переломах медиальной лодыжки давящая повязка или фиксация винтом
• Оперативное вмешательство, если треугольник Фолькмана покрывает более 1 см суставной поверхности большеберцовой кости.

Течение и прогноз

• Прогноз обычно благоприятный
• Однако двух и трехлодыжечные переломы со смещением и подвывихом являются абсолютными показаниями к операции и требует максимально точного сопоставления отломков, реабилитация в этом случае длительная, может продолжается от 2-х до 6-8-ми месяцев. Основной принцип реабилитации после двух- и трехлодыжечных переломов дозированность нагрузки на поврежденную ногу по индивидуальной программе.
• Возможен вторичный посттравматический артрит, особенно при переломах большеберцовой кости.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Наличие смещения
• Классификация перелома
• Отрыв, поражающий суставную поверхность голеностопного сустава, как признак нестабильности сустава.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с повреждением голеностопного сустава

Разрыв латеральной коллатеральной связки без перелома

- Невозможно клинически дифференцировать в связи с выраженной припухлостью мягких тканей и гематомой. Всегда необходимо проводить рентгенологическое исследование!

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики повреждения проксимального отдела малоберцовой кости (перелом Мезоннева); поэтому при болезненности при пальпации всегда необходимо исследовать проксимальный отдел малоберцовой кости.