КТ и МРТ диагностика множественной миеломы костей конечностей

Что такое множественная миелома

• Пик частоты в возрасте около 60 лет.
• Синонимы: миеломная болезнь, плазмоцитома
• Множественная миелома - агрессивная неходжкинская лимфома при которой происходит инфильтрация (замещение) красного костного мозга атипическими моноклональными плазматическими клетками
• Частота 3 случая на 100 000 человек
• Обычно манифестирует в возрасте после 40 лет
• Очаговое или диффузное поражение
• Деструкция ткани кости с тенденцией к спонтанным переломам
• Образование моноклональных иммуноглобулинов или легких цепей при дегенерации плазматических клеток (парапротеины, определяемые при электрофорезе).

Благодаря развитию современных технологий сегодня возможности диагностика, лечение и прогнозы при миеломной болезни костей в отношении продолжительности жизни и реабилитации после заболевания вышли на несколько новый уровень.

Какой метод диагностики множественной миеломы выбрать: рентген, МРТ, МСКТ

Что предпочтительнее для диагностики множественной миеломы

• Рентгенологическое исследование
• Рентгенологическое исследование все больше вытесняется МРТ всего тела (более высокая чувствительность)
• Альтернативой является МСКТ всего тела.

Эффективен ли рентген при миеломной болезни

• Рентгенологическое исследование скелета: кости черепа, плечевой пояс, позвоночник, кости таза, бедренные кости и грудная клетка
• При диффузной структуре поражений: остеопоротическая исчерченность
• При очаговой структуре поражений: четко определяемые остеолитические поражения
• Предрасположенность к поражению осевого скелета, особенно позвоночника и костей таза
• Типичное изображение черепа: «соль с перцем» (множественные, относительно сходной формы остеолитические поражения)
• При рентгенологическом исследовании ложноотрицательные результаты в 50-70% случаев
• Осложнения: патологические переломы, особенно позвоночного столба.

Единичная/одиночная плазмоцитома:

• изолированный очаг плазматических клеток
• Относительно четко определяемое остеолитическое поражение
• Околокостный опухолевый компонент обычно четко визуализируется
• Обычно трансформируется в множественную миелому в течение 2-10 лет.

РОЕМS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, кожные тяжи М-протеина):

• склеротическая форма плазмоцитомы с полинейропатией и изменениями кожи.

Женщина 46 лет с множественной миеломой и множественными четко определяемыми остеолитическими поражениями в своде черепа.

Покажет ли МРТ костей миелому

• Наиболее чувствительное исследование для изображения поражения костного мозга
• Диффузная структура: диффузное снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенной последовательности с повышением интенсивности МР-сигнала после введения контрастного вещества, обычно увеличение интенсивности МР-сигнала в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани (например, STIR)
• Неоднородная структура за счет множественных гипоинтенсивных (на Т1-взвешенном изображении) и гиперинтенсивных (в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и после в/в введения контрастного вещества) очагов
• Низкий уровень инфильтрации и диффузная структура поражения (более 20% плазматических клеток в костном мозге): интенсивность сигнала соответствует нормальному костному мозгу (гиперинтенсивный на Т1 -взвешенном изображении и гипоинтенсивный в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани)
• Осложнения: патологические переломы, околокостный компонент опухоли, сдавление спинного мозга
• При возможности - МРТ всего тела для оценки состояния костного мозга.

а,b (а )Мужчина 53 лет с множественной миеломой и диффузным поражением позвоночника. МРТ, T1-взвешенная последовательность SЕ. Выраженное снижение интенсивности сигнала является признаком увеличения количества клеток в костном мозге и снижения содержания жировой ткани. (b) Мультиочаговые инфильтраты у пациента с множественной миеломой; определяются множественные очаги с гиперинтенсивным сигналом в последовательности STIR.

Что покажет КТ костей при миеломной болезни

• Демонстрирует распространенность деструкции кости
• Оценка риска переломов
• МСКТ всего тела с низкодозированным протоколом (120 кВ, 100 мАс) замещает обычное рентгенологическое исследование всего скелета, учитывая более высокую чувствительность в определении остеолитических поражений.

Клинические проявления

Типичные проявления или симптомы миеломы костей на различных стадиях болезни:

• Болевой синдром в костях
• Общие симптомы включают утомляемость и потерю массы тела
• Моноклональные иммуноглобулины в плазме крови и/или моче: М-градиент при электрофорезе сывороточных протеинов, легких цепей (протеины Бенс-Джонса) в моче
• Резкое увеличение СОЭ
• Анемия
• Гиперкальциемия
• β2-микроглобулин является маркером наличия опухоли
• Осложнения: спонтанные переломы, почечная недостаточность в связи с токсическим воздействием легких цепей на почечные канальцы, гиперкальциемические кризы, инфекционные процессы, цито-пения. При определении стадии процесса по системе Дюрье и Салмона (Durie, Salmon) оцениваются лабораторные значения (гемоглобин, кальций, парапротеины, креатинин) и рентгенологические признаки (рентгенологическое исследование/МРТ).

Методы лечения плазмоцитомы кости (множественной миеломы)

Напрямую зависит от стадии миеломы:

- I стадия: наблюдение

- II-III стадия:

• химиотерапия в высоких дозах после пересадки аутологичных или, в редких случаях, аллогенных стволовых клеток
• Профилактическое назначение бисфосфонатов (ингибиторы активности остеокластов).

Течение и прогноз после лечения множественной миеломы

• Медленно растущая «тлеющая миелома» в 10% случаев (продолжительность жизни при миеломе более 10 лет)
• Средняя продолжительность жизни при манифестной множественной миеломе 3 - 5 лет.
• При диффузной неходжкинской лимфоме 4 стадии лечение паллиативное и прогноз остается неблагоприятным.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Оценка риска переломов
• Распространенность поражения скелета (количество очагов, диффузная инфильтрация)
• Осложнения.

С чем можно спутать множественную миелому

Остеолитические костные метастазы

-Карцинома бронхов, почечно-клеточная карцинома и др.

- Часто дифференциальная диагностика невозможна

- Лабораторные тесты!

Остеопороз

- Часто дифференциальная диагностика при рентгенологическом исследовании невозможна

- Диагностический признак: нормальный сигнал костного мозга при МРТ

Советы и ошибки

• Ошибочная интерпретация множественной миеломы как остеопороза
• Необходима МРТ при отрицательных признаках при рентгенологическом исследовании
• Ошибочная интерпретация патологического перелома как остеопоротического.