Диагностика сочетанного регионарного болевого синдрома на снимках МРТ и КТ конечностей

Что такое сочетанный регионарный болевой синдром и почему он развивается

• Женщины поражаются в два раза реже, чем мужчины.
• Синонимы: рефлекторная симпатическая дистрофия, альгонейродистрофия, сочетанный регионарный болевой синдром.
• Посттравматический регионарный болевой синдром в 90% случаев после перелома дистальных отделов конечностей (частота 10-35% после перелома Коллиса и 30% после перелома диафиза большеберцовой кости)
• Идиопатический в 10% случаев
• Поражает все возрастные группы
• Пик частоты в возрасте около 50 лет
• Обычно развивается после (микро-)травмы или небольшого хирургического вмешательства на конечностях (декомпрессия запястного канала, артроскопия)
• Патогенез изучен плохо
• Нарушение афферентной и эфферентной возбудимости симпатической нервной системы в сочетании с расстройствами микроциркуляции
• Гиперактивность симпатической нервной системы индуцирует избыточную региональную воспалительную реакцию.

Какой метод диагностики сочетанного регионарного болевого синдрома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• рентгенологическое исследование, предпочтительно в сравнении с изображением противоположной стороны.

Что покажут рентгеновские снимки костей конечностей при регионарном болевом синдроме

• В начальной стадии альгонейродистрофии только припухлость мягких тканей
• Изменения костей визуализируются только через 4 нед. и определяются только в 40% случаев
• Очаговые или полосовидные субхондральные участки декальцификации
• Возможно нарушение изображения субхондральной замыкательной пластинки и утолщение кортикального слоя в связи с резорбцией кости.

Мужчина 87 лет после дистального перелома малоберцовой кости (перелом Вебера, тип С). Через 5 нед. после сопоставления синдесмотическим винтом появились дистрофические изменения мягких тканей. Рентгенологическое исследование демонстрирует пятнистую структуру и субхондральную декальцификацию в правой стопе, что является признаком сочетанного регионарного болевого синдрома.

Мужчина 50 лет через 3 мес. после повреждения второго и третьего пальцев левой кисти циркулярной пилой. Клинически типичный сочетанный регионарный болевой синдром с контрактурой пальцев. Рентгенологическое исследование обеих кистей. Сравнение сторон выявляет выраженную декальцификацию всей левой кисти и запястья, более выраженную вокруг суставов.

Что покажут снимки МРТ костей при регионарном болевом синдроме

• Специфические признаки, способствующие установлению диагноза, отсутствуют
• Эффективна для исключения других заболеваний
• В ранней стадии отек мягких тканей, который имеет усиление после введения контрастного вещества
• Костные структуры на протяжении течения заболевания обычно остаются неизмененными
• Возможны очаговые или линейные участки, незначительный отек, особенно в субкортикальных отделах
• Они, вероятно, представляют собой вторичные незавершенные/несостоявшиеся переломы.

Зачем проводят сцинтиграфию при подозрении на регионарный болевой синдром

• Сцинтиграфия с использованием 99Тс дифосфоната
• При I и II стадиях заболевания - увеличение накопления радионуклида в фазу мягких тканей (5-15 мин после инъекции) и в костной фазе (спустя 3 ч)
• Увеличение накопления радионуклида в области суставов
• В III стадии признаки при сцинтиграфии в пределах нормы.

Патогномоничные признаки

• Патогномоничные особенности альгонейродистрофии отсутствуют
• Обычно очаговые участки декальцификации в пораженных костях.

Клинические проявления

Типичные проявления:

В классической форме заболевания выделяют три стадии (которые не всегда могут присутствовать):

Стадия I: воспалительный процесс

• Начало заболевания спустя несколько дней или недель после воздействия этиологического фактора
• Жгучая боль
• Выраженный спонтанный болевой синдром и боль при подъеме тяжести
• Припухлость
• Пораженная конечность более горячая или холодная, чем противоположная
• Влажная, теплая, часто глянцевая (ярко-красная) кожа
• Гиперестезии или парестезии
• Гипералгезия или гипалгезия
• Возможно увеличение роста волос и усиленное потоотделение.

Стадия II: дистрофия

• Развивается через несколько недель или месяцев
• Боль при движениях и прогрессирующее ограничение степени подвижности
• Незначительный болевой синдром в состоянии покоя
• Холодная, сухая кожа, бледная, темно-красная или синюшная
• Трофические изменения
• Контрактуры.

Стадия III: атрофия (необратимая)

• Нарастающая дисфункция вследствие атрофии мышц
• Фиброз капсулы и связок
• Атрофичная, сухая, восковидная кожа
• Ангидроз
• Контрактуры
• Необратимая стадия.

Методы лечения

• Лечением сочетанного регионарного болевого синдрома занимаются врачи нескольких специальностей
• Обычно проводится в амбулаторных условиях
• Госпитализация может быть необходима для лечения регионарного болевого синдрома, физических методов лечения, эрготерапии, пассивной физиотерапии или психотерапии
• Могут использоваться бисфосфонаты.

Течение и прогноз

• Вариабельное течение
• В целом прогноз неблагоприятный, однако возможно обратное развитие заболевания при адекватном раннем лечении
• III стадия заболевания необратима.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Признаки декальцификации
• Исключение других заболеваний, перечисленных в дифференциальной диагностике.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с регионарным болевым синдромом

Остеопороз

- Гомогенная декальцификация в пораженных участках скелета

- Отсутствие гиперперфузии при сцинтиграфии

- Отсутствие болевого синдрома или припухлости мягких тканей

Синдром отека костного мозга

- Ограниченный участок отека в костном мозге

- Отсутствие клинических подтверждений повреждения мягких тканей

Остеомиелит

- Рентгенологическое изображение может быть сходным, но обычно ограничено одной костью

- При МРТ выраженные изменения костного мозга

Советы и ошибки

Могут быть сложности дифференциального диагноза с остеопорозом.