Диагностика жестокого обращения с детьми на снимках МРТ и КТ всего тела

Что включает в себя синдром жестого обращения с детьми

• 63% избитых детей младше 3 лет.
• Умышленное нанесение психической и физической травмы ребенку
• Чем младше ребенок, тем более восприимчив скелет к повреждениям
• Ти­пичная локализация включает череп, ребра и длинные трубчатые кости.

Поднадкостничные окостенения:

• эта форма является следствием кро­воизлияния между кортикальным слоем и надкостницей (которые у но­ворожденного непрочно связаны между собой)
• Рентгенологически определяется через 5-14 дней
• Кровоизлияния возникают при силь­ном хватании ребенка.

Повреждения метафиза:

• микропереломы конечных отделов метафиза с кровоизлияними
• возникают при сильном сдавлении или тракции в области сустава.

Повреждения эпифиза:

• типичны в дистальном отделе плечевой кости вследствие причин, приводящих к переразгибанию.

Переломы диафиза:

• встречаются в 4 раза чаще, чем повреждения ме­тафиза
• Наиболее частые места включают бедро и плечевую кость
• Поперечные переломы возникают чаще, чем спиральные переломы.

Внутримозговые кровоизлияния бывают вызваны сильными встряхи­ваниями

Какой метод диагностики синдрома жестого обращения с детьми выбрать: рентген, МРТ, КТ, УЗИ

Что покажут рентгеновские снимки костей при жестоком обращении с ребенком

Высокоспецифичные:

• Поражения метафиза (линия перелома параллельна конечной зоне метафиза; «угловые» переломы (отрыв латерального угло­вого фрагмента метафаза), переломы кисти в виде «черпака» (овальный перелом конечной зоны метафиза)
• Задний перелом ребер
• Переломы лопатки
• Переломы позвоночных отростков
• Переломы грудины.

Умеренноспецифичные:

• Множественные двусторонние переломы
• Сепа­рация эпифиза
• Сочетанные переломы черепа
• Переломы фаланг
• Пе­реломы и подвывихи позвонков
• Переломы различного срока давности.

Низкоспецифичные:

• Поднадкостничное окостенение
• Трещины черепа
• Переломы диафизов длинных трубчатых костей
• Переломы ключицы.

Избиение ребенка. Рентгенограмма нижних конечностей в прямой проекции. Множественные переломы метафизов с распространенными поднадкостничными оссификациями (а). Увеличение (b) более детально демонстрирует метафизальную часть правого бедра и большеберцовой кости.

Что покажет УЗИ внутренних органов и мягких тканей у ребенка при избиении

• Визуализация сепарации неоссифицированного эпифиза
• Визуализация поднадкостничных гематом
• Выпот в полости сустава
• Визуализация внутричерепных структур
• Возможно исключение сопутствующего по­ражения паренхиматозных органов или мягких тканей.

В каких случаях ребенку необходима КТ головы и брюшной полости при избиении

• Внутримозговые кровоизлияния
• Повреждения костей черепа и осевого скелета
• Повреждения органов брюшной полости.

Что покажут снимки МРТ головы и позвоночника при жестоком обращении

• Используется для установления возраста гематомы
• Визуализация по­следствий повреждений головного и спинного мозга.

Когда применяют радионуклидное исследование кости при жестоком обращении с ребенком

• Используется для визуализации скрытых переломов в случае подозрения на избиение ребенка. Однако сканирование не может достоверно демонстрировать свежие переломы.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Множественные гематомы
• Раны
• Рубцы различного срока давности
• Кровоизлияния в сетчатку вызваны сильным встряхиванием
• Общие признаки отсутствия ухода
• Задержка развития различной степени вы­раженности, включая дистрофию
• Апатия
• Неврологический дефицит
• Психическая патология
• Переломы различного срока давности
• Атипич­ные повреждения головы
• Повреждения органов брюшной полости.

Тактика лечения

• Хирургическое лечение при острых повреждениях
• Психологическая опека и создание домашней обстановки
• Ребенок должен быть защищен от побоев в будущем и при наличии показаний помещен в детский дом.

Течение и прогноз

• Зависит от вида острых и хронических повреждений.

Осложнения

• Очень вариабельны, зависят от вида повреждения
• Внутримозговые по­вреждения значительно чаще приводят к развитию осложнений, чем про­стые переломы.

Какие заболевания имеют признаки, схожие с синдромом жестого обращения с ребенком

Остеомиелит

- реакция надкостницы;

- различная структура с остеолитическими и склеро¬тическими изменениями;

- хронический остеомиелит Гарре вызывает исключи¬тельно остеосклеротические изменения;

- увеличение лабораторных воспалительных показа¬телей;

- МРТ выявляет воспалительное поражение суставов или вовлечение мягких тканей;

- многоочаговые поражения при хроническом рециди¬вирующем многоочаговом остеомиелите.

Несовершенный остеогенез

- истончение кортикального слоя;

- снижение диаметра диафизов;

- «признак угла» редко;

- часто переломы диафизов;

- семейный анамнез (аутосомно-доминантный тип на¬следования);

- могут быть голубые склеры.

Несчастный случай

- отсутствие переломов различной давности;

- правдоподобный механизм повреждения для распро¬страненности выявленного перелома.

Врожденная невосприимчивость боли

- проявление сенсорного дефицита;

- переломы и поражения метафизов.

Физиологическая реакція надкостницы вызвана ускорением роста

- обычно двусторонняя в средних отделах бедра и большеберцовой кости, <2 мм;

- возникает в возрасте 6 мес. 16 лет;

Родовая травма

- анамнез;

- типичная локализация, такая как ключица, головка плечевой кости и переломы черепа при родоразре- шении с использованием щипцов (переломы по типу «шарика для настольного тенниса»).

Острый лимфобластный лейкоз

- реакция надкостницы;

- рентгенопрозрачные полосы в метафизе;

- ограниченные участки остеолизиса или остеосклероза.

Редкие заболевания и метаболические нарушения

- рахит;

- цинга;

- интоксикация витамином А;

- болезнь Каффи (детский кортикальный гиперостоз);

- терапия простагландинами с целью замедления закрытия артериального протока (кортикальный гиперостоз)

Советы и ошибки

• Рентгенологическое исследование таза необходимо проводить при подозре­нии на сексуальное насилие (оно может демонстрировать изменения костей нижнего кольца таза и седалищных костей)
• Даже «типичные» повреждения костей не исключают «нормальной» травматической этиологии
• При на­личии распространенных кровоизлияний необходимо исключить нарушения коагуляции и тромбоцитопатии (включая внутримозговые кровоизлияния)
• При наличии типичной рентгенологической картины рентгенолог должен упомянуть о возможности избиения ребенка, особенно при отсутствии прав­доподобного анамнеза травмы |Психологический аспект этого состояния не должен вызывать пренебрежения.