Диагностика дисплазии у новорожденных на снимках МРТ и КТ тазобедренных суставов

Причины возникновения дисплазии тазобедренных суставов при рождении

• Более 25% больных детей имеют двусторонние вывихи.
• Частота приблизительно 3% от всех новорожденных
• В 8 раз чаще у девочек, чем у мальчиков
• Односторонний вывих левого тазобедренно­го сустава встречается в 2 раза чаще, чем правого
• Этиология не установлена
• Выделяется несколько факторов риска - се­мейный анамнез (особенно со стороны матери), ягодичное предлежание, деформации нижних конечностей, маловодие
• Запоздалое или недоста­точное развитие тазобедренных суставов
• Нарушение положения голов­ки бедренной кости по отношению к верглужной впадине
• Нарушение развития крыши вертлужной впадины и собственно полости вертлужной впадины
• Просторная капсула тазобедренного сустава в связи с воздей­ствием гормонов матери усугубляет нестабильность сустава
• Несоответ­ствие суставных поверхностей может приводить к внедрению соедини­тельной ткани или капсулы сустава. Последовательность деформации сустава:
• Неглубокая вертлужная впадина с острым углом крыши вертлужной впадины.
• Деформация головки бедренной кости.
• Острый угол шейки бедренной кости.

Какой метод диагностики дисплазии тазобедренных суставов у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Что покажет УЗИ тазобедренного сустава при дисплазии у ребенка

• Пациент исследуется в положении на боку со слегка согнутыми и ротиро­ванным внутрь тазобедренными суставами и согнутыми в коленных су­ставах ногами (5-7,5 МГц)
• Динамическое исследование со сдавлением и потягиванием за бедро.
• Ориентиры для стандартных плоскостей изображения: нижний край подвздошной кости четко визуализируется
• Передний край подвздошной кости образует узкую линию
• Костная кривизна вертлужной впадины четко визуализируется
• Четко определяется край вертлужной впадины. Ориентировочные линии и углы:
• Основная линия: каудальная касательная вдоль подвздошной кости.
• Линия крыши вертлужной впадины; касательная линия вдоль нижнего края крыши вертлужной впадины.
• Линия хрящевидной крыши: от костной кривизны через вертлужную впадину.
• Угол наклона вертлужной впадины (α): между основной линией и ли­нией крыши вертлужной впадины.
• Угол хрящевидной крыши (β): между линией крыши вертлужной впади­ны и линией хрящевидной крыши.

Ультразвуковые стадии (согласно классификации Графа)

Тип	Характеристика	Моделирова­ние кости	Костное кольцо	Треугольник хрящевой крыши
1а (в любом возрасте)	Зрелый тазобедренный сустав α ≥60° β <55°	Хорошее	Угловое	Хорошее покрытие
1b (в любом возрасте)	Зрелый тазобедрен­ный сустав α≥60° β >55°	Хорошее	Тупое	Хорошее покрытие
IIа+ (нормаль­ный, связан­ный с возрас­том дефицит)	Физиологическая незрелость α = 50-59° (нормаль­ные, связанные с воз­растом показатели) β >55°	Достаточное	Округлое	Хорошее покрытие
IIа- (дефицит созревания в возрасте до 3мес.)	Физиологическая незрелость α = 50-59° (показатели демонстрируют недо­статочное созревание) β >55°	Недостаточное	Округлое	Хорошее покрытие
IIb (дефицит созревания в возрасте по­сле 3 мес.)	Замедление окостенения α = 50-59° β >55°	Недостаточное	Округлое	Хорошее покрытие
IIс (в любом возрасте)	Степень риска α = 43-49° β <77*	Значительный дефицит	От округлого до плоского	Хорошее покрытие
II d	Появление эксцентричности α = 43-49° β >77°	Значительный дефицит	От округлого до плоского	Удовлетвори­тельное по­крытие
IIIа	Эксцентричный сустав α <43° . β >77°	Плохое	Плоское	Смещение
III b	Эксцентричный сустав α <43° β >77°	Плохое	Плоское	Краниальное смещение без повреждения структуры
IV	Эксцентричный сустав β >77°	Плохое	Плоское	Медиальное и каудальное смещение

Дисплазия развития левого тазобедренного сустава. Ультразвуковое скани­рование пораженного сустава (а) и нормального противоположного (b). Эксцентричный левый тазобедренный сустав с плохим костным моделированием. Костное кольцо плотное, и хрящевые губы смещены краниально без нарушения структуры (:α 40°; β: 80°; согласно классификации Графа III а тип тазобедренного сустава).

Ребенок с невправимым выви­хом диспластического левого тазобедрен­ного сустава. МРТ (Т2-взвешенное ТSЕ-изо- бражение) обоих тазобедренных суставов. Эпифизальный центр головки левой бе­дренной кости уменьшен в сравнении с противоположной стороной. Вывих тазобе­дренного сустава и гипертрофия хрящевой ткани в левой вертлужной впадине.

Качественная оценка:

• Форма вертлужной впадины
• Положение головки бедренной кости
• Форма костного и хрящевого кольца
• Отражение хрящевидной кривизны вертлужной впадины
• Положение вертлужной впадины.

Количественная оценка:

• Угол наклона вертлужной впадины
• Угол хрящевой крыши

Проводят ли дуплекс УЗИ с ЦДК при дисплазии суставов у ребенка

• Не является стандартной диагностической процедурой
• Позволяет оце­нить перфузию головки бедренной кости.

Что покажут снимки рентгена таза при дисплазии

• Используется преимущественно после начала окостенения эпифиза
• Де­монстрирует распространенность нарушенной оссификации вертлужной впадины
• Демонстрирует подвывих или вывих головки бедренной ко­сти.

Общие измерения включают:

• Линия Хильгенрейнера, или У-линия: проходит через верхний край трех­лучевого хряща с двух сторон
• Демонстрирует взаимоотношение меж­ду головкой бедренной кости и вертлужной впадиной
• Обеспечивает основу для других показателей.

Вертлужный индекс: угол между касательной вдоль крыши вертлужной впадины и линией Хильгенрейнера

• Нормальное значение 25-29°.

Линия Перкинса-Омбреданна: вертикальная линия из верхнего угла окостеневшего вертлужного хряща к линии Хильгенрейнера

• Эпифиз головки бедренной кости может располагаться во внутреннем нижнем квадранте фигуры, полученной при пересечении этих линий.

Линия Шентона: дуга от медиальной части шейки бедренной кости к переднему краю запирательного отверстия

• Прерывистость при на­личии вывиха.

Линия Андре фон Розена: определяет положение продольной оси диафиза бедренной кости относительно вертлужной впадины

• Изобра­жение получают при отведении бедра на 45° и внутренней ротации
• В нормальном тазобедренном суставе линия пересекает таз по краю вертлужной впадины.

Что покажут снимки МСКТ тазобедренных суставов при дисплазии у ребенка

• Иногда используется до операции для получения трехмерного изображе­ния выраженности подвывиха или вывиха
• Иногда используется после операции для подтверждения правильности положения головки бедрен­ной кости.

В каких случаях ребенку проводят МРТ тазобедренных суставов при дисплазии

• Используется только в трудных случаях
• Наблюдение в послеопераци­онном периоде.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Ограничение отведения при сгибании тазобедренного сустава
• Асимме­трия или углубление паховой складки
• Укорочение ноги
• Наличие при­знака Ортолани
• Ограничение степени подвижности
• Положительные признаки Эллиса или Галеацци
• Положительный тест Тренделенбурга
• Ковыляющая походка у более старших детей.

Лечение дисплпзии тазобедренных суставов

• Стремена Павлика для поддержания отведения бедра, сгибание и наружная ротация показаны при стадии 2с и выше согласно классификации Графа
• Выбор терапии зависит от возраста и выраженности дисплазии » Показано регулярное наблюдение
• Может быть необходима хирургическая редук­ция тазобедренного сустава и использование шины или гипсовой повяз­ки
• Остеотомия таза (остеотомия Салтера или тройная остеотомия) может требоваться для улучшения покрытия головки бедренной кости.

Течение и прогноз

• При раннем установлении диагноза и проведении лечения нарушение устраняется без осложнений
• При отсутствии лечения увеличивается риск раннего остеоартрита тазобедренного сустава
• Хирургическое вме­шательство может улучшить прогноз в случаях поздней диагностики.

Осложнения

• При позднем проведении лечения может возникать остаточная диспла­зия, вальгусная деформация тазобедренного сустава с антеверсией или сочетание обоих состояний
• Дисплазия в сочетании с дегенеративными поражениями сустава
• Бессосудистый некроз головки бедренной кости (встречается редко).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с дисплазией тазобедренных суставов у новорожденных

Полиомиелит , нейромышечные нарушения

- увеличение мышечного тонуса приводит к деформации;

- плотные связки капсулы;

- отсутствие деформации костей.

Гнойный артрит

- клинические признаки инфекции;

- выпот в тазобедренных суставах;

- синовит;

- аспирация гнойной жидкости из полости сустава.

Очаговая проксимальная недостаточность

- укорочение бедра с деформацией или отсутствием головки и шейки бедренной кости;

- увеличение запирательного отверстия; бедра

- горизонтальная или диспластическая вертлужная впадина;

- гипертрофия портняжной мышцы приводит к сгибанию, отведению и наружной ротации тазобедренного сустава.

Советы и ошибки

• Точное расположение пациента необходимо при проведении рентгенографии таза для предупреждения неточного измерения в связи с излишним враще­нием
• Задержка окостенения эпифизов (задержка созревания) может быть признаком дисплазии развития тазобедренного сустава
• При невозможно­сти типичной ультразвуковой визуализации тазобедренных суставов рент­генография таза показана для определения причины (например, скелетные дисплазии).